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临床医学论文5000字范文 第1篇
题目：11 例单条脐动脉栓塞产前超声特征及临床分析
（字数：5909字符）
脐带作为连接胎儿与胎盘-母体的重要枢纽，负责气体交换、营养物质供应和代谢产物排泄。正常脐带内包含1 条脐静脉和2 条脐动脉(Umbilical artery，UA)。脐血管栓塞是一种产科罕见疾病，可使脐血流受阻，导致胎儿生长受限、胎儿窘迫甚至死胎等严重不良围产结局[1-3]。脐静脉栓塞和双侧脐动脉栓塞(Umbilical artery thrombosis，UAT)常引起突发胎死宫内，一旦发病即迅速导致胎儿死亡，几乎无抢救机会，临床上大多在发现死胎，引产排胎后方可回顾性诊断。单条UAT 在1 条UA 血流受阻后，另一条通畅UA 血供尚可维持胎儿存活。近年来，国内外关于单条UAT 的文献逐渐增多[4-9]，大多为个案报道，部分妊娠结局良好，提示产前超声及时诊断可赢得抢救胎儿的时机，孕期加强监测并适时终止妊娠有助于降低不良围产结局的发生。然而，孕期常规超声检查中漏诊、误诊现象时有发生。目前对单条UAT产前超声特征、血流动力学及临床特点的总结分析较少，本研究通过对11 例单条UAT 病例的超声及临床特点进行总结分析，以期为临床诊断和处理提供依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性研究2015 年1 月—2021 年6 月在我院产科住院分娩，经产时肉眼所见和/或产后胎盘脐带病理证实为单条UAT 的病例共11 例。本研究经我院医学伦理委员会批准(编号：GDREC2018513H(R1))。
确诊单条UAT：产时肉眼观察脐带外观及脐带横切面，能辨认出2 条UA，且管腔内可见血栓和/或产后胎盘脐带病理报告提示1 条UA 内见血栓形成。
1.2 资料分析
①孕妇一般情况：年龄、孕产次、妊娠并发症及合并症等。②孕期超声情况：胎儿各生长径线(双顶径、头围、腹围、肱骨长和股骨长)、超声估计胎儿体质量、脐带缠绕及扭转情况、脐带血管数量和UA 内血栓情况;UA 和大脑中动脉(Middle cerebral artery，MCA)血流参数：收缩期峰值流速/舒张末期流速比值(S/D)和搏动指数(Pulsatility index，PI)。计算脑-胎盘比(Cerebroplacental ratio，CPR)=MCAPI/UA-PI。测量及计算结果的判断参考相应孕周参考范围[10-11]，以CPR<5 th 为异常[11]。③妊娠结局：产前胎心监护、分娩方式、分娩孕周及胎儿或新生儿结局(包括出生体质量、性别、Apgar 评分及是否转新生儿重症监护室。④胎盘脐带病理资料。
1.3 统计学分析
采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料采用均值±标准差表示，计数资料采用个数(百分比)表示，采用描述性统计分析。
2 结果
2.1 一般资料
同期在我院住院分娩孕妇共13 258 例(13 607个胎儿)，单条UAT 发病率约为0.08%(11/13 607)。孕妇年龄(31.5±4.6)岁，平均孕次(2.1±1.2)次，平均分娩孕周(37.9±0.9)周。6 例(54.5%)有妊娠期并发症或合并症(4 例妊娠期糖尿病，2 例抗磷脂综合征，1 例同时患有重度子痫前期和甲状腺功能减退，1 例α-地中海贫血)。2 例(18.2%)曾在孕期行脐静脉穿刺产前诊断，染色体核型分析及微阵列分析未提示异常。1 例(9.1%)孕期曾有胎动减少。
2.2 孕期超声结果
11 例中孕期超声均可见2 条UA(膀胱水平横切面显示2 条UA 血流信号)，超声最后一次提示可见2 条UA 的平均孕周为(31.2±3.1)周。11 例超声首次提示UA 数目异常(表现为膀胱水平横切面UA彩色多普勒仅显示1 条UA 及血流信号，另一侧血流信号消失)的平均孕周为(36.7±2.8)周，6 例(54.4%)为膀胱左侧血流信号消失，5 例(45.5%)为膀胱右侧血流信号消失。7 例(63.6%)孕晚期超声首次即提示单条UAT，这7 例脐带游离段横切面二维灰阶图像均显示3 个管腔结构，其中1 条UA 内可见稍高回声填充且血流信号消失(图1);1 例(9.1%)在孕34+4周提示单脐动脉，在孕37 周超声随访中纠正诊断为单条UAT，因超声提示脐带高度螺旋，且在脐带横切面下见脐静脉呈“C 形”包绕2条UA，1 条UA 内存在血栓回声(图2)，该病例同时合并胎儿生长受限;3 例(27.3%)整个孕期均提示单脐动脉，回顾其既往中孕期超声均见2 条UA，晚孕期超声发现1 条UA 内存在血栓回声(图3)。
图1a 脐带横切面。1 条脐静脉管腔大，内为无回声。2 条UA 管腔小，栓塞侧内为稍高回声(血栓回声)，通畅侧内为无回声。图1b 脐带横切面。脐静脉及通畅侧UA 内见方向相反的血流信号，栓塞UA内无血流信号(箭头所示)。图1c 脐带纵切面。脐静脉内为无回声，栓塞UA 内等回声为血栓(箭头所示)。图1d 脐带纵切面。脐静脉内可见血流信号，栓塞UA 内无血流信号。图1e 通畅侧UA：舒张末期血流流速增加，S/D 和PI 偏低。图1f MCA：舒张末期血流流速增加，PI 值降低。Figure 1a.Cross section of cord.No echo is shown in the lumen of umbilical vein(the larger one).Two UAs have smaller lumens,and hyperecho is found in the occluded UA(thrombus).Figure 1b.Cross section of cord.Opposite blood flows are shown in umbilical vein and the normal UA,and no blood flow signal is shown in the occluded UA(as indicated by the arrow).Figure 1c.Longitudinal section of cord.There is no echo in umbilical vein and the arrow indicates the thrombus in the occluded UA.Figure 1d.Longitudinal section of cord.There is blood flow in umbilical vein and no blood flow in the occluded UA.Figure 1e.The unobstructed UA: the end diastolic blood flow velocity increases;S/D and PI decreases.Figure 1f.MCA: the end diastolic blood flow velocity increases;PI decreases.
图2 a 脐带横切面。脐静脉呈“C 形”包绕2 条UA，1 条UA 内存在血栓回声(T：血栓)。图2b～2d 脐带高度螺旋。Figure 2 a.Cross section of umbilical cord.One clogged UA is in parallel with the other unobstructed one and both of them are surrounded by umbilical vein(T: thrombi).Figure 2b～2d.Hyper-coiling of umbilical cord.
图3 误诊为单脐动脉病例的超声图像。图3a：孕24+4 周，膀胱两侧均可见UA 血流信号;图3b：孕37+1 周，膀胱一侧UA 血流信号消失;图3c：脐带横切面见脐静脉呈“C 形”包绕2 条UA，箭头所示其中1 条UA 管腔细小，内为稍高回声(血栓)填充。图4 脐带病理(HE 染色)。UA 内见血栓形成，管壁弹力纤维梗死。Figure 3.Ultrasonography misdiagnosed as single umbilical artery.Figure 3a: At 24+4 weeks,the blood flow of two UAs is seen in both sides of bladder.Figure 3b: At 37+1 weeks,only one UA is seen in the level of bladder.Figure 3c: In the cross section of umbilical cord,two UAs are surrounded by umbilical vein.As indicated by the arrows,one UA has smaller lumen which is filled with a slightly higher echo(thrombi).Figure 4.The pathological finding of umbilical cord (HE stain).The UA lumen is filled with thrombi.The necrosis of elastic fibers are found in arterial wall.
9 例(81.8%)超声提示脐带绕颈。1 例(9.1%)超声提示脐带插入位置异常(帆状胎盘)。
4 例(36.4%)UA-S/D 介于相应孕周参考值的10 th～<25 th，2 例(18.2%)5 th～<10 th，5 例(45.5%)<5 th。11 例UA-PI 均<相应孕周参考值的5th(图1e)。3 例测量了MCA 血流参数，其中2 例MCAPI<相应孕周参考值的5 th(图1f)，这3 例CPR 均无异常。
2.3 产前胎心监护和妊娠结局
分娩前均行电子胎心监护，其中1 例(9.1%)出现延长减速，3 例(27.3%)为无反应，7 例(63.6%)为反应型。
产前超声诊断单条UAT 的8 例均急诊收住院。其中，6 例入院后行急诊剖宫产分娩;1 例入院后临产，产程进展迅速，在急诊剖宫产术前准备期间经阴道分娩;1 例在孕29+1周超声提示单条UAT，因考虑孕周小早产儿预后差，同时孕妇拒绝急诊剖宫产，出院后在严密监测下期待至孕足月，最终孕妇坚决要求孕38+2周择期剖宫产分娩。
整个孕期均考虑单脐动脉的3 例均行常规监护至孕足月，1 例顺产分娩，1 例产钳助产阴道分娩，1例因“瘢痕子宫”行择期剖宫产。
11 例均为活产，男8 例，女3 例，足月10 例，早产1 例。新生儿出生体质量(2 855±440)g，1 例(9.1%)为小于胎龄儿。3 例(27.2%)羊水粪染，1 例(9.1%)发生新生儿窒息(轻度)。9 例转新生儿重症监护室，其中3 例转科后情况稳定;2 例因产前超声发现心脏发育异常(分别为室间隔缺损和完全性大动脉转位)转科;4 例转科后均出现与缺氧相关病理情况，经治疗后情况稳定后出院。
2.4 产时情况及产后病理资料
产时肉眼可见11 例脐带长度均正常，其中4 例(36.4%)脐带高度螺旋，1 例(9.1%)帆状胎盘。7 例产时病历描述可见1 条UA 外观全程/部分呈暗红色，1 例UA 部分呈土黄色，横断面均可见血栓形成。3 例病历资料中未描述脐带外观。病理结果提示11 例脐带横断面均提示有2 条UA，镜下所见其中1 条UA 内血栓形成(图4)。
3 讨论
3.1 UAT 的发病率
UAT 是一种罕见产科疾病，目前发病率尚不明确。国外学者报道在分娩的孕产妇中，单条UAT 的发生率约为0.025%[12];在高危妊娠孕妇中的发生率约为0.11%[13];在死产病例中的占比约为0.01%～0.17%[13-14]。国内文献报道单条UAT 发病率高于国外文献，约为0.01%～0.083%[8-9，15-16]。本研究中单条UAT的发病率约为0.08%(11/13 607)，与前述部分文献中的发病率基本一致[8-9，15]，考虑与近年来国内超声科医生及产科医生对单条UAT 的认识加深和重视有关，故产前超声和产后病理检查的检出率相应增加。
3.2 UAT 的病因和发病机制
UAT 的发病机制尚不清楚。有研究表明，脐血管栓塞多与以下高危因素相关：①脐带解剖结构异常和机械性损伤：前者包括脐带狭窄、脐带过长或过短、华通胶异常、脐带插入位置异常，后者常由脐带缠绕、高度螺旋、打结、受压等引起，以上情况可引起脐血管淤血及血栓形成[2，9，12，17-18]。此外，脐血管穿刺导致血管内皮损伤可能为UAT 的高危因素[19]。②母体病理状态：糖尿病、子痫前期、易栓症、宫内感染以及长期抽烟史等可导致母血呈高凝状态，诱发脐带血栓形成[1-2，9，16，20]。③胎儿因素：有病例报告发现UAT 病例合并胎儿蛋白S 缺乏，提示二者可能相关[1]。本研究11 例中，有9 例(81.8%)合并脐带绕颈，4 例(36.4%)脐带高度螺旋，2 例(18.2%)孕期曾行脐静脉穿刺，1 例(9.1%)脐带插入点异常(帆状胎盘)，4例(36.4%)为妊娠期糖尿病，2 例为抗磷脂综合征，1例为重度子痫前期，分析本研究中发生UAT 的原因主要为脐带缠绕和高度螺旋造成的机械性阻塞，以及脐血管穿刺血管内皮损伤诱发的血液高凝。同时，合并妊娠期糖尿病、抗磷脂综合征、子痫前期的孕妇可能为UAT 的高危人群。
3.3 单条UAT 的超声特征与鉴别诊断
超声检查是产前发现单条UAT 的首选方法。超声科医生对单条UAT 的重视程度与诊断经验，对提高检出率，降低围产期死胎发生率具有重要意义。
正常脐带的二维超声横切面呈“品”字形，由“1大2 小”3 个环状结构组成，其中大环为脐静脉，2 个小环为UA;胎儿膀胱水平横切面彩色多普勒可见膀胱两侧各有1 条UA 血流信号显示。当单条UAT发生时，膀胱水平横切面仅见1 条UA 血流信号显示，脐带游离段横切面和纵切面仍可见3 条血管的管状结构，其中1 条UA 变细且血管腔内可见血栓回声(血栓因形成时间不同可呈高回声、等回声或低回声)，血流信号消失。单条UAT 的典型超声征象为：脐带横切面下，栓塞UA 与通畅UA 平行，被“C形”脐静脉包绕，Klaritsch 等称其为“手握橙”征[21]。亦有学者认为，当脐带高度螺旋时，亦可出现类似征象，需要仔细观察被脐静脉包绕的UA 内是否可见血栓及血流信号[4，22]。本研究中，2 例均可见典型“手握橙”征，其中1 例脐带高度螺旋，进一步证实脐带高度螺旋为单条UAT 的高危因素，二者可并存。
单条UAT 和单脐动脉超声下极易发生混淆，临床上因误诊导致不良结局的事件时有发生[9，23]。单脐动脉发病率约为0.2%～6%[24-25]，其发生原因与单条UAT 不同，对胎儿预后的影响亦不同。目前关于单脐动脉发生机制有3 种学说：①1 条UA 先天未发育，即从胚胎发育开始就为1 条UA 和1 条脐静脉;②胚胎初始发育时UA 数目正常，1 条UA 在发育过程中逐渐萎缩进而消失;③体蒂原始尿囊动脉持续存在[24]。单脐动脉胎儿合并其它结构畸形和染色体异常的风险高于正常胎儿[24，26-27]。超声下单脐动脉脐带横切面呈“吕”字结构，仅可见1 条UA 和1 条脐静脉，最早可在孕12 周通过超声发现[28]。本研究中，7 例孕晚期超声首次提示单条UAT，在脐带游离段横切面及纵切面均可见血栓回声。4 例超声首次误诊为单脐动脉：其中1 例因发现脐带高度螺旋及胎儿生长受限，经过复查见1 条UA 内有血栓回声，最终于孕37 周纠正诊断为单条UAT;另外3 例至分娩前仍未及时纠正诊断，回顾性调阅既往超声资料，均发现中孕期在胎儿膀胱水平横切面膀胱两侧可见2 条UA 血流信号显示，晚孕期脐带横切面均可见血栓回声。分析误诊原因可能为：①当事超声科医生对单条UAT 认识不足。孕晚期初次在膀胱水平横切面首次发现1 条UA 血流信号消失时，应回顾孕妇既往超声资料，若早、中孕期可见2 条UA，应考虑单条UAT 可能，仔细检查整条脐带的横、纵切面以明确脐血管数目和血流充盈程度，并认真检查UA内有无血栓形成。②某些因素可导致UA 内血栓难以被发现，如孕晚期胎儿肢体遮挡导致部分脐带观察不全;脐带过度螺旋导致脐血管管腔变窄，其内的小血栓可能因形成时间较长呈等回声或稍低回声，从而影响观察。临床上如遇可疑病例，即使未观察到明显血栓回声，也不应该立即否定诊断，还应结合孕妇有无高危因素(如妊娠期糖尿病、子痫前期、易栓症等)、超声提示有无脐带高度螺旋和打结、是否曾行脐血管穿刺术、超声有无提示胎儿结构畸形等，综合判断，必要时多次复查超声以明确诊断。
当胎儿宫内缺氧发生时，心、脑等重要生命器官血流量增加，躯体血流量减少，这种血流代偿性分布即“脑保护效应”[29]。当脐血管未发生栓塞时，在脑保护效应下脑血管扩张，UA 舒张期血流减少，表现为MCA-PI 下降，UA-PI 升高，CPR 下降[30]。本研究观察到11 例中未栓塞的UA 的S/D、PI 均降低，2 例胎儿MCA-PI 下降但CPR 正常。该结果和董虹美等[5]的5 例单条UAT 病例分析中发现的情况一致，提示当单条UAT 发生时，通畅侧UA 内通过的血流量相对增加且管腔代偿性扩张，频谱波形表现为以舒张期流速增高为主的全心动周期流速增加，故UA 的S/D 和PI 均降低。单条UAT 病例中的胎儿缺氧发生时，尽管胎儿MCA-PI 下降，但CPR 表现为正常。可见，对于单条UAT 病例，不能单纯依赖UA-S/D 的升高和CPR 异常判断胎儿宫内状态。有学者报道单脐动脉的UA-PI 与正常胎儿无明显差别[31];近年来有文献报道单脐动脉的UA 血流参数低于正常胎儿[32-34]，但未明确指出下降程度。本研究中，大部分UA-S/D<5 th，所有UA-PI 均<5 th，单条UAT 的UA血流参数与单脐动脉之间是否存在差异，UA 血流参数能否用于二者的鉴别，尚需要进一步研究以明确。
3.4 产科处理
对于单条UAT 的产科处理方案和终止妊娠时机，目前尚无相关共识和推荐。李欢喜等[9]的18 例UAT 病例分析中，对所有病例在发现单条UAT 后均建议急诊剖宫产，2 例因拒绝手术，分别在6 小时和2 天后胎死宫内。为尽量避免死胎发生，大多数学者建议在单条UAT 确诊后行急诊剖宫产分娩，若孕周小，建议在促胎肺成熟后尽早剖宫产[2，9，35]。亦有学者建议对于未足月单条UAT 病例，若母胎情况稳定，在充分告知风险的情况下可适当延长孕周。Han 等[7]报道了2 例行期待治疗且结局良好的单条UAT 病例，1 例在孕36 周超声怀疑为单条UAT，期待至孕37+6周行急诊剖宫产，原因为超声明确发现UA 内血栓且胎心监护无反应;另1 例在孕33+5周超声考虑单条UAT，期待至孕36+1周终止妊娠，因超声发现仅存的UA 狭窄且峰值流速增加。
本研究中所有病例均为活产，对于在孕足月或接近孕足月发现单条UAT 者，均积极终止妊娠;仅1 例发现单条UAT 时孕周较小(孕29+1周)，期待观察至孕足月剖宫产分娩;3 例因误诊为单脐动脉，未重视，未积极干预，幸运的是未发生死胎，但其中2例因分别因“呼吸困难”和“紫绀”转新生儿重症监护室治疗，若产前能诊断为单条UAT 并积极干预，结局可能有所改善。单条UAT 病因若持续存在，在继续妊娠和分娩过程中，仅存的1 条UA 或脐静脉血流也可能随时被阻断，导致胎死宫内。尽管目前存在单条UAT 期待治疗成功案例，但鉴于脐血管栓塞的危害，我们建议在孕34 周后，即使胎心监测和UA及MCA 血流正常，仍应行急诊剖宫产分娩;未达孕34 周者，可根据当地新生儿科救治能力，权衡早产与单条UAT 风险的利弊后，适当延长孕周。
3.5 本研究的局限
本研究仅3 例测量了MCA-PI 并计算CPR，是否可根据这些血流指数鉴别单条UAT 和单脐动脉，并判断是否存在胎儿宫内缺氧，需在未来的研究中进一步探讨。今后如遇此类病例，需仔细测量UA 及MCA 血流指数，积累更多资料。
当妊娠晚期超声首次发现膀胱水平横切面一侧UA 血流信号消失，应高度警惕单条UAT，结合既往超声资料及孕妇高危因素，仔细检查整条脐带的横切面以明确UA 数目及观察UA 横、纵切面内有无血栓回声，有利于单条UAT 的检出。UA-S/D 和UA-PI 的下降是否有助于单条UAT 和单脐动脉的鉴别，目前尚未明确。对于单条UAT 病例，MCA-PI下降提示胎儿宫内缺氧，CPR 评估胎儿宫内状态作用不大。分娩时机应权衡早产和发生死胎等突发不良事件的风险后决定。
临床医学论文5000字范文 第2篇
题目：临床医学研究生教育现状探析
（字数：4123字符）
摘要：临床医学研究生教育为我国医学发展输送了大量高层次专业人才，但现阶段研究生培养仍存在一定的问题。文章从临床医学研究生教育存在的问题入手，进一步提出了提升临床医学研究生教育质量的对策。
关键词：临床医学;研究生教育;对策
中图分类号：G643 文献标识码：A 文章编号：1002-4107(2014)12-0050-02
医学研究生教育是在本科生教育基础上，为培养高层次医学专业人才和发展医学科学研究而设立的更高层次的医学教育，在高等医学教育中发挥着重要作用。随着国家医学教育的进一步发展及新的教育政策和制度的出台，医学教育也面临着新的问题和挑战，需要我们进一步探索和解决，本文结合自身教学体会，对临床医学研究生培养中存在的问题进行分析，对今后研究生教育培养制度建设进行有益的思考。
一、临床医学研究生教育存在的问题
(一)科研和临床之间的矛盾
自从国家1977年恢复高考之后，我国的教育事业掀开了新的一页，研究生教育也随之蓬勃发展。经过多年的努力，医学研究生教育为国家的医药科研和临床工作输送了大量的既有临床工作能力又有高水平科研素质的临床医生，为我国医学事业的发展培养了许多优秀人才。
恢复高考后，最初的临床医学研究生教育主要是科研和临床结合，招生对象也大多针对有过数年临床经验的医生，不招收应届毕业生，目的是对已经有一定临床经验的医生进行科研素养教育，培养出既能从事临床工作，又能从实践中发现问题，或将自己的理论研究用于临床的高素质医务工作者。1998年，为适应社会对高层次临床医师的需要，国务院学位委员会正式颁布《关于调整医学学位类型和设置医学专业学位的几点意见》，同时出台了《临床医学专业学位试行办法》，改变了过去临床医学研究生培养的单一学位制，完善了我国临床医学专业学位研究生的培养制度。其目的是逐步完善医学学位制度，加快培养临床医学高层次人才，提高临床医疗队伍的科研素质和临床医疗水平。2009 年，本科全日制专业学位研究生制度实施，专业学位研究生制度得到更快的发展[1]。
自从科学型和专业型临床医学研究生培养制度设立和试行以来，为我国医疗卫生事业培养了大量高层次应用型医学人才，但由于各院校、各专业、导师对于两类医学研究生的要求不同，国家也没有统一的培养要求和毕业标准，在培养过程中存在一些问题，影响了我国临床医学研究生的培养质量。
临床医学专业学位教育以学术为依托，是学术性的职业教育[2]，主要目标是提高研究生的临床医学实际工作能力，学生在学习少量课程后大部分时间在临床实习转科，同时根据各院校或导师的要求，从事部分科研工作。而科学型学生任务较重，一般都需要承担导师的课题任务，同时也要参加临床实习。前者学习任务轻，学校要求所学的学分少，后者需要付出更多的精力和时间。
对于专业型的研究生，多数学校没有严谨的临床技能考核标准、临床工作中忙于应付大量的日常琐碎工作，真正的临床技能培训欠缺，最后导致临床技能提高不大，科研能力更无从谈起。少数导师不重视临床技能培训，要求专业型的研究生必须进入实验室从事科研工作，造成培养目的不明确，专业型和科学型不分，达不到国家设立两种学位的初衷。少数专业型的学生因为毕业论文的要求也相应偏低，对于科研课题被动应付，未能真正提高自己的科研能力，最后的结果是专业学位的培养和住院医差不多，有研究生之名，无研究生之实。
对于科学型研究生，由于社会资源的分配并不一致，今后从事科研为主的职业和临床医生之间的收入存在一定差别，绝大多数招收为科学型的研究生，今后的人生计划还是以做临床医生为主。很多进入临床医学攻读学位的研究生，因为专业型学位有指标数量限制，是被动地被招收为科学型研究生，其目的是 “曲线”进入临床，而不是真正地喜欢基础研究，拿到研究生学位就业时，即转入临床岗位，因此在校学习期间，用于科研实验和临床工作的时间有所偏倚，多数研究生希望更多地在临床工作中接受锻炼。这样就造成临床医学研究生用于实验的时间偏少，科研素质得不到应有的提高[3]。
为了使科学型的临床医学研究生能踏实地进行科研工作，国家也出台了科学型研究生不能以该学历报考执业医师的规定，然而这一规定并不能限制具有本科临床医学学位的研究生报考，反而会使科学型研究生更加不重视研究生期间的教育，从而将研究生学习作为跳板，而不是踏踏实实地专心于科学研究。
(二)发表论文数量和质量的矛盾
研究生的培养要建立一套有针对性的考核制度，加强培养过程中的科研管理，这就需要一些科学严谨的考核制度和考核指标。考核指标可有很多项目，例如文献阅读和综述、外文水平、科研能力和工作量等方面[4]。科研能力和工作量是考核研究生的主要内容，它表现形式有毕业论文和发表论文。由于毕业论文的弹性很大，所以目前各院校往往制定一些政策，要求学生必须发表1～2篇论文，甚或必须发表在SCI收录的期刊，才能毕业并拿到毕业证书。
发表论文是经过期刊编辑部、审稿专家审阅，同时要面对广大读者和科研工作者的评判，故而这一指标较毕业论文更为客观。这一考核指标无疑对导师和研究生造成了很大的压力，提高了导师和学生对科研的重视程度。医学院校中，尤其是临床科室的导师忙于临床工作，能直接参与实验的时间有限，研究生是实验研究的主力军，对研究生毕业设立这样的硬指标，无疑会提高导师的科研成绩和产出量。同时，科研实力是高校之间的评比和竞争的重要一项。很多院校也乐此不疲，出台相应的政策和制度，通过对研究生毕业发表的论文增加砝码，来增加学校总体的科研产量，进而提高学校的软实力。endprint
科研活动有其严谨性和科学性，不能搞急功近利和浮夸。尤其是医学科学研究，临床观察和随访需要有一定的周期，基础研究也需要一定的时间去进行选题、实施。如果不能科学地制定研究生质量的评判指标，单纯地以发表论文作为毕业的条件，反而会出现不利影响。研究生为了毕业，把精力放在写论文上，而不能专注于具有实际意义的科研活动上。
临床医学研究生由于需要临床实习，实验时间多在一年左右，时间较短，难以完成高水平的课题。要么采取短平快的办法，寻找一些较小的、先进性不足的课题;要么只能拼凑一些数据，难以形成深入、重要的医学成果，写出的论文质量也不高，只好找一些质量低劣的期刊来发表文章滥竽充数，实际上造成国家财力和人力的浪费。
(三)研究生扩招和质量的矛盾
最初大学生的扩招，有很大成分是为了缓解高中毕业生的就业压力，将高等教育作为“就业蓄水池”;研究生扩招，也有将研究生教育作为大学本科生“就业蓄水池”的考量。硕士研究生的报考人数从1999 年的31.9 万人上升到2010年的140 万，录取人数从1999 年的6.5 万人扩充到2010 年的46.5万人，十二年期间翻了七倍多。研究生人数的增加一方面促进了整个国家科研水平的提高，为国家的发展储备了大量的人才;另一方面，研究生人数的增加也对研究生教育制度与管理以及教学等方面提出了巨大的挑战[5]。
我国的经济在改革开放后快速发展，每年为社会创造了大量的就业岗位，但面对如此庞大的毕业生群体仍显不足，大学毕业生人数增加，报考研究生的考生数量随之增加，很多毕业生攻读硕士学位甚至博士学位不是因为他们喜爱科学研究，而是希望通过研究生学习增加自己的就业机会，这就导致了一部分学生学习不认真、不刻苦，在很大程度上浪费了国家教育资源。有高素质的生源，才能有好的研究成果。由于研究生规模不断扩大，一些高校为了完成招生任务而降低录取分数线，招收一些基础薄弱、学科知识不扎实的学生，也难以培养出高质量的科研人才。
二、提升临床医学研究生教育质量的对策
(一)加强研究生导师队伍建设
高质量研究生的培养需要有高水平、高素质的研究生导师队伍，临床医学研究生导师队伍建设， 是提升医学研究生学术水平和育人水平的重要因素。现阶段，由于研究生的扩招和授予学位的细化，导师队伍也不断扩大，但是，导师队伍的扩大不能以质量下降为代价。我们的研究生导师遴选制度仍在不断完善，各种规章制度也不断健全。但是仍然存在一些问题，比如具有正高级职称的导师比例偏低、具有博士学位的导师比例偏低、导师队伍年龄仍然偏大、学科建设中近亲繁殖现象严重等[6]。另外，临床研究生导师多集中于大型三甲医院等高一级的医院或高校的附属医院，现阶段医疗制度的缺陷又使这些医院患者愈来愈多，使作为医生的导师疲于应付临床工作，对研究生的指导和教育所分配的时间明显减少。因此，有必要通过制定更严格的导师队伍建设机制，提高导师遴选门槛，废除导师终身制，扩大导师队伍、提高导师自身的素养，进而建设高水平的导师队伍。
(二)增加科研投入，完善教育设施
伴随着学校合并、研究生的扩招，研究生教育投入相对不足。一些学校和专业实验设施不全，经费不足。
由于医学研究自身的特点， 决定了其课题资金投入多，一个试剂盒就可能需要数千元至上万元，而产出少甚至无产出。个别导师申请课题不积极，手中无课题无经费无实验场地，研究生做实验像游击战，到处找实验室，甚至自筹实验经费。
其次，国家将医疗服务定位于医疗消费，将医院推向市场，由市场经济推动医疗服务的发展，势必造成医院追求利润最大化，同时节制成本和支出。医院管理部门对于支出多产出少的科研活动，自然会持消极态度。对于科研设备的购买、日常维护常常吝于投入，使院内实验室的科研环境恶化，甚至难于维持正常的实验。
上述几个问题，是当前我在研究生教育中的困惑，我们必须认真调研，找出合适的解决措施，这样才能更好地推动我国临床医学研究生教育向前进步，培养出合格的科研和临床兼备的人才，为我国医学科研发展创造后劲和动力。
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临床医学论文5000字范文 第3篇
题目：临床医学课堂教学的生态学思考
（字数：5247字符）
摘要：笔者荣幸获得公派去美国留学，专门学习其医学生临床教学方法。现在学成归来，感悟之深的是美国的生态课堂教学。文章试图从生态学的角度提出国内当前临床医学课堂教学模式存在的问题，探讨了构建临床医学生态课堂的具体策略，并对保证生态教育目标的实现的关键点进行分析，以期促进该教学法在实际临床医学教学中的应用与推广。
关键词：临床医学;生态课堂;建构策略
中图分类号：G642 文献标志码：A 文章编号：2096-000X(2019)08-0111-03
Abstract： The author is honored to be sent to the United States to study abroad， specializing in the clinical teaching methods of medical students. While returning back to China， the author bears a deep awareness of the ecological classroom teaching in the United States. Thus， the article attempts to present the problems existing in the current clinical medical classroom teaching mode from the perspective of ecology， discusses the specific strategies for constructing the clinical medical ecological classroom， and analyzes the key points to ensure the realization of the ecological education objectives， with a view to promoting the teaching method. Application and promotion in practical clinical medicine teaching.
Keywords： clinical medicine; ecological classroom; construction strategy
2017年10月，习近平总书记在党的十九报告中指出“加快生态文明体制改革，建设美丽中国”，强调要将“生态文明建设放在突出地位，融入经济建设、政治建设、文化建设、社会建设各方面和全过程”。基于此，将生态观融入当代教育便成为了教育工作新的切入点。笔者去年荣幸获得学校资助，专门去美国德州农医大学学习其临床医学的教学方法。现在学成归来，感悟之深的就是美国大学课堂的生态化管理。感觉在实际工作中践行生态教育既是形势使然，也是当代学校教育发展的应然之举。本文试图从生态学的角度对医学教育进行新的思考。
一、生态课堂与临床医学课堂教学
生态课堂(Ecological Classroom)的概念源于上个世纪德国的生态教育学观念，是指在一定时间内由教室内的师生与其教学环境之间相互作用、相互影响，从而构成一个活跃的生态系统[1]。其核心精神在于“系统、平衡和联系”[2]。它力求实现学生、教师、课堂环境等各类生态群体与生态因子间相互的动态平衡，以实现师生双方持续发展为最终目标[3-5]。
临床医学课程是医学专业的核心必修课程。学生通过学习临床医学课程了解和掌握临床常见疾病的病因、发病机制、症状和体征、诊断及治疗等基本知识，同时建立和培养临床思维能力。但是受多方面因素的影响，临床医学教学过程中普遍存在一些问题，具体表现为：实际教学过程中，教师过于注重讲授书本知识，使教学变为知识的单向灌输，忽视对学生启发引导和人文关怀。师生关系上，教师的“主导性”凸显，学生的“主动性”不足。教育的评价中，常以对知识的考核作为唯一的评价标准，忽视对学生运用知识解决实际临床问题的能力的培养。这些问题使医学临床教学应有的活力缺失，难以实现应有的教学目的。本文试图从构建临床医学生态课堂的策略，对生态课堂实际运用中的注意问题进行探讨，以期促进该教学法在实际临床医学教学中的应用与推广。
二、构建临床医学生态课堂的策略
(一)尊重教师的主导性
教师在高校临床医学课堂教学中占主导性地位，起主导性作用，是课堂生态系统能量的主要输出源。国内的传统教学方式对此已经做得很好，但是物极必反，也存在一些问题。教师的业务能力直接关系到进入课堂生态系统中能量的多寡，以及能量真正持续有效流动的程度[6]。要使教师输出的能量、信息无衰减地流入到学生中去，首先，教师须对教材内容作深刻的解读，精选学生終身发展所必备的知识与技能。其次，更为主要的是教师对学生的了解。美国医学院的老师通过许多渠道对学生的水平进行了解，比如，课题的提问、定期的考试和座谈;这些都是国内老师所缺乏的。教师对所教不同专业学生的现有的知识基础和需求差异能准确把握，针对其疑惑所在和利益所求，才能把学生真正关心和疑虑的问题整合到教学内容中去。如此，教师才能有效地成为课堂教学的主导。
(二)提高学生的主体性
学生是生态课堂中最为重要的生态因子[6]，是教学的目标所在。学生“愿不愿”、“能不能”接受教学内容，直接制约着教学效果。学生在教师的引导下，以自身的需要为基础，逐渐参与思考临床医学课程对未来职业发展的重要意义，解决“愿不愿”学的问题。只有学生主动学习，进行探索，才能更好地发挥其创造力[7]。此外，老师还需解决学生“能不能”学的问题。这就要求教师对学生的现有知识基础和能力水平作充分的调研，明确学生的“最近发展区”，使学生能够利用已有的基础医学知识和基本医学技能对即将学习的临床医学教学内容自主地探索。从而使学生能在真正意义上感受和体验教学内容，理解和掌握新知识新技能，成为课堂教学的主体。
(三)优化教学环境
教学环境是一个由多种不同要素构成的生态系统。广义的教学环境是指影响学校教学活动的全部条件，包括精神的和物质的。在教育生态系统中，前者反映的是人文心理环境，主要是指师生关系，生生关系，以及他们之间的交往互动[8，9]。后者主要涉及课堂教学的班级规模、座位模式等。
美国的临床医学教师在教学过程非常注重学生的独立性和自主性。他们随时接受学生对学习内容的提问，并乐于分享自己的学术见解。这种师生关系是一种更加平等、和谐、对话和理解的师生关系。在教师眼中，每一位学生都“具有潜在性与现实性的特定人格”，教师将学生“视作伙伴而与之相遇”[10]。学生在人格上是独立的，师生之间在学术交流上是平等的。如此，方能促进师生之间、生生之间的平等互动，真正达到认识上和情感上的共识和融合，进而使师生不断得到充实、丰富和发展，最终达到教学相长的目的。
除了人文心理环境，生态課堂还重视提供温馨舒适的物理环境。美国大学教室的光线柔和，温度适宜。教室的桌椅设计、摆放方式和座位模式也是各种各样，充分体现了丰富性和个性化。这些设计和模式都最大程度地满足了学生学习舒适性的要求。虽然美国课堂以小班授课居多，也存在一些多达几百人的全校公选课。这些大课都配备至少2名手语翻译员，并在不同视角放置投影设备。学生在学校各个角落都能免费使用互联网，获取信息变得异常方便。物理环境的设置以让师生保持愉悦的心情和清醒的头脑为目标，充分调动师生的多种感官参与学习活动。
(四)活化教学内容
教学内容是师生间发生能量、物质和信息流动的中介、桥梁和纽带，是使课堂生态系统保持动态平衡的信息基础。教学内容的科学性、与学生的需要的契合水平，以及与学生已有的知识结构的相容性，都会影响临床医学生态课堂的成功构建[3]。在美国临床教学过程中，教师对于教学内容有非常高的自主性。他们整合教材内容，通过组织学生研究讨论相关主题已经发表的学术论文、邀请相关领域专家和临床医生做报告等方式，增加教学内容的丰富性和趣味性。有时教师将教学内容制作成虚拟案例，学生则在已掌握的基础医学知识的基础上，在教师的组织和引导下，对该案例进行分析和讨论，逐步形成科学的临床诊疗思路。教师还通过结合学生的“日常生活区”，把时代的热点话题和学生们普遍关心、关注和困惑的话题，有机地整合到教学内容中，使临床医学教学内容既贴近临床，又时代化、具象化和生活化。
(五)更新教学方法
教学方法，是教学过程中教师与学生为实现教学目的和教学任务要求，在教学活动中所采取的行为方式的总称。临床医学生态课堂能否成功建立，还依赖于教师是否能够大胆地依据教学内容的特点和教学目标的要求，结合学生的自身特点，科学地选择教学方法。近来，一些新的教学方法颇受推崇。例如，基于问题的学习(Problem Based Learning，PBL)、基于案例的学习(Case Based Learning， CBL)和基于研究的学习(Research Based Learning，RBL)等。这些教学法有的通过设置问题情境，将学生置身于问题之中，最大限度地引发学生的好奇，激发他们的学习积极性和创造力;有的通过提供丰富的具体情境，提供生动、直观、形象的教学信息，并且重视信息的反馈和调控。这些方法不仅能使学生通过探讨掌握新的知识技能，培养思辨能力，还能提高其团队合作和交流表达的能力。
在教学过程中选择恰当的教学方法，不仅帮助教师在组织教学的过程中真正实现以教师的“教”促进学生的“学”，还有利于整个课堂生态系统进行信息及时、全面、多向的流动，提高信息的传递和接受的质量。另外，一些新式教学法，例如云课堂(Cloud Class)、翻转课堂(Flipped Classroom)等，借助计算机虚拟技术和互联网界面，将学习与生活更加灵活智能地联结在一起。这一变革将学习的时空决定权从教师转移给学生，有效地增加了课堂与课外生态系统的联系，做到了整合各方资源，充分发挥正向协调作用，并形成整体合力。
(六)改变评估模式
传统临床医学教育多采用终结性评价模式，只是在学期末考查学生掌握某门学科的整体程度，次数较少，不能对教学进行及时有效的反馈。而生态教育则采用阶段性对学生的学习效果进行多方面评估。生态教学提倡在教学过程中进行的过程性评估和发展性评估，它既评估学生对所学知识的理解和记忆，又评估他们的学习态度、学习策略和平时表现等内容[11]，从而及时反馈，及时调整。以临床PBL教学为例，教师负责引入与学生知识背景相应的问题情境，学生被分为几个小组，对问题进行分组讨论。在这个过程里，教师不仅仅对学生提供的答案进行评估，还要评估学生为寻找问题解决方案所做的准备和努力。此外，学生在团队中扮演的角色以及与队友团结协作的水平也是评定的内容之一。与此同时，学生也可以对自己、他人及整个团队进行评定。这种评估方式不仅能够激发学生的学习动机，发挥教师的主导作用，确立学生的主体地位，同时还可以培养学生的协作能力和责任意识。
三、维护临床医学生态课堂的注意要点
生态课堂最主要的环节就是让教师能够自觉地察觉和寻找课堂内的不和谐与不平衡，然后加以调节，从而使课堂教学达到新的和谐与平衡。它是一种弹性的，非线性的行为，是一种调节而非控制[12]。生态课堂监控存在两大关键点：教学观念的反思和教师角色的转化[13]。
(一)监控教学观念
监控教学观念，指的是教师需要经常反思自己目前抱持一种怎样的教学观念，这样的教学观念是否有利于最大限度地促进学生的个性成长和主体性建构。教师应经常问自己这样的问题：我的教学对学生的独立自信、好奇创新和善于合作交流的精神与实践能力方面有何种改变?具体哪些因素导致了这样的改变?我的教学过程是如何促进这些因素产生的?我想要向学生传递什么样的学习和生活理念，我想要培养什么的人?
由此可知，只有把教学过程视为是一种师生交往互动、共同发展的过程，才能真正实现教师主导性与学生主体性的统一。因此，监控教学观念的重点在于检查和反思教育教学交往的时空与方式，是否以引导与参与为主要教学模式，是否达到了帮助学生在掌握基础知识与基本技能的同时，学会合作学习、交往、倾听与尊重他人。
(二)反思教师角色
传统教学论认为教学过程是一种特殊的认识过程，教师的主要作用是讲授知识。在这个过程中，教师更多的是扮演一名权威者和先知者，教导学生学什么、怎样学。而生态教育则将教学过程视为一种师生交往互动、共同发展的过程。因此，处于复杂的教学生态系统中的教师更像是学生学习过程中的向导和顾问，而不是传递知识的简单工具。教师应该认识到，虽然课堂教学活动是由教师教与学生学两种活动所构成，但主要是学生学的活动，教师的任务和作用是为学生的學习服务。
由此，教师应该成为多重角色的综合体。首先，教师应该成为教学活动的引导者。这一点要求教师能在学生已有知识经验的基础上，为学生提供恰当的学习活动，引导学生利用已有知识技能达到更高的能力水平。其次，教师应该是学生学习活动的组织者。教师应在教学目标的指导下，组织学生寻找、搜集、发现和利用学习资源，创设丰富的教学情境和问题情境，激发学生的学习动机，鼓励学生自主探究。其次，第三，教师应成为教学活动的参与者。这意味着教师应该真正参与到教学活动中去，不断地促进自我和学生关于学习意义和生命意义的再建构。最后，教师还应成为教学活动中人际关系的协调者[14]。总之，教学的过程是师生共创共生的过程，教师只有在充分认识学生身心发展规律的基础上，不断反思和监控自己的教育观念和教师角色，才能借助学生的积极参与，真正促进双方的共同发展。教师要不断对于自己的教师角色进行反思，对于保证生态教育目标的实现至关重要。
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临床医学论文5000字范文 第4篇
题目：创新型临床医学人才培养的思考与探索
（字数：4612字符）
随着高等教育的普及，我国的医学教育也得到了极大的发展，培养出大批能满足社会经济发展要求和人民健康需要的医务工作者。但是，我国医学院校在培养具有国际水平的创新型医学人才方面可谓是不尽如人意。而创新型医学人才恰恰是推动医学发展的最重要的力量[1-2]。在教育全球化的今天，要想不落后于时代，惟有进一步加强创新型医学人才的培养。发人深省的“钱学森之问”，更是进一步引发了人们对创新型人才培养的关注与思考[3]。结合国内外医学院校的教学改革成果和第四军医大学高等医学教育改革的实践经验，笔者对创新型临床医学人才的培养进行初步探讨，报道如下。
1 创新型临床医学人才的内涵
创新型临床医学人才，是指富于开拓性、具有创造能力，能开创新局面，能对社会发展做出杰出贡献的临床医学工作者[4-5]。创新型临床医学人才的一个基本特征是学识渊博。首先，创新型临床医学工作者必须具有渊博的医学专业知识及熟练的临床实践技能。这是他们作为医生的第一身份所决定的。其次，创新型临床医学人才还必须拥有相应的社会科学知识。临床医学研究的是人的疾病，服务的对象是人，兼具社会科学的特征。因此，不但要掌握好生理、病理、内科、外科、妇产科、儿科等医学知识，还必需了解和熟悉心理学、社会学、哲学等人文学科的内容。再次，创新型临床医学人才还应该了解和熟悉物理、化学、生物、数学等相关学科的知识和前沿进展，并做到融会贯通。惟有如此，创新型医学工作者才会在学科知识交叉融合中更多地迸发出思维的火花，推陈出新，做出创造性的贡献[6]。
创新型医学人才最重要的特征是具有创新精神和创新能力：一方面，他们能够从临床实践中发现问题，并且能运用临床研究或基础医学实验的方法解决问题;另一方面，能追踪基础医学和相关学科的进展，善于把最新研究成果应用于临床，提高预防和诊治疾病的水平。
2 第四军医大学的教学改革和实践
在第四军医大学的本科生教学中坚持宽口径、厚基础、强能力、重创新的培养理念;在加强医学知识传授的同时，重视学生人文素养的提高和创新能力的培养，注意促进学生全面发展。在课程设置上，本校精简和浓缩必修课，增加选修课门类，构建了器官系统为中心的课程体系，保证学生具有合理的知识结构并掌握基本的知识整合能力;同时实行一系列的措施提高学生的创新能力，如开展以学生为中心的教学，安排学生早期接触临床，引导开展科研实验，加强国内外交流合作等。抽样调查显示，改革后临床医学专业学生的课程考试成绩合格率平均提高2.1%，优良率提高6.9%，毕业考试平均成绩提高8.8%。
2.1 改革课程设置 重视学生的知识整合能力的培养 创新型临床医学人才，应当具有较强的知识整合能力。这要求在教学的过程中必须对学生进行有针对性的训练。但是，目前国内课程设置多以学科为中心，这种课程体系过于强调某一学科理论的系统性，而相对割裂了该学科与其他学科的联系。相反，近年兴起的以器官系统为中心的课程体系，则可以把基础和临床的知识横向及纵向有机联系起来，有助于学生全面认识人体和疾病，在学习的过程中提高综合把握知识的能力[7-8]。华中科技大学同济医学院较早开展以器官系统为中心的教学改革实践，研究结果表明试验组学生较传统教学组具有更强的知识整合能力和分析解决问题的能力[9]。
本校的教学改革实践也证明了上述结论。从2000年开始，本校历时8年构建了一个有1 800门医学课程的医学信息库，开发了一个包括门户网站、应用系统和信息资源的教学软件平台，形成了具有医学特色的信息化教学模式，并首次通过信息化教学，广泛开展以器官系统为中心的课程教学，实现了老师导学和学生自学的教育理念。实施新课程改革措施以来，本校临床医学专业的学生不但进一步提高了学习成绩，而且参加国家、军队等各层次的科研项目人次较之前提高了15%，自主完成课外科研和实验项目数增加了26%，取得了较好的效果。
2.2 开展以学生为中心的教学，培养创新思维 创新型临床医学人才的培养，呼唤富有活力的教学模式。目前，大部分医学院校的教学模式仍是“以教师为中心”。该模式下的教学以传统的大班教学和讲座为主，学生只能被动地接受知识的灌注，缺乏学习的主动性和积极性[10]。与此同时，部分院校开启了以学生为中心的教学模式改革，注意综合运用PBL(problem-based learning)、TBL(team-based learning)等多种教学方法，充分调动学生在学习方面的主观能动性，取得了较好的效果[11-12]。笔者借鉴了国内外医学院校教学改革经验并结合本校实际情况，开展了以问题为中心的教学(PBL);通过把每一个知识点隐藏在问题的后面，教学中学生能积极与老师交流探讨，在解决问题的过程中不但学习了相关的知识，而且训练了逻辑推理能力，启发了创新思维[13]。
创新型临床医学人才的培养，关键在于培训其创新性思维。所谓的创新性思维，指的是一种开创人类认识新领域和人类认识新成果的思维活动。有研究发现，创新性思维可以通过培训而获得[14]。在临床教学中，本校注意培养学生的怀疑精神，通过引导学生多角度思考和解决问题等方法培养创新思维。例如，胸膜疾病的诊断在临床上是一个相对棘手的问题。一般的胸膜疾病，通过胸部CT、PET-CT、MRI等影像学方法可查明大致病变部位，通过检查胸腔积液常规、胸腔积液生化、胸腔积液培养等检验方法则能进一步分析原因，而通过胸腔镜检查、胸膜活检等可进一步明确病变性质。但是，在经过系列的检查后，还有相当一部分的胸膜疾病未得到明确诊断。而转换一下思维，有时则可产生柳暗花明的效果。在疑难胸膜病变的诊疗中，如把自发荧光技术与胸腔镜结合使用，利用荧光下恶性病变呈现红色而正常组织呈现绿色的特性，可进一步提高微小胸膜病变的检出率，最终在荧光引导下利用胸腔镜进行活检而明确病因[15]。在上述教学过程中，笔者运用了启发式教学，即从课程特点出发，通过合理编排和生动讲解，调动学生学习的主动性，引导学生从多个角度思考问题和寻找解决之道，最终达到“授之以渔”和进行创新思维训练的目的。除此以外，笔者还开展了发现式教学法，即在教学中，老师与学生共同讨论和探索，将传授知识过程变为教育研究过程，将被动学习转变为自觉研究和模拟知识发生和发展过程，从而掌握科学思维的基本方法。开展新教法以来，学生的创新能力得到了较大的提高。部分学生不但发表了多篇论文，而且在第三届全国大学生基础医学创新论坛暨实验设计大赛中获得了优异的成绩，其中一等奖2项、二等奖4项和三等奖2项。
2.3 重视临床实践 培养科研能力 创新思维始于实践，源于问题，创新能力在不断解决问题的过程中才能更快更好地培养出来。临床是临床医学生必须面对的实践，也是科学问题的来源。陕西某大学的对照研究表明，早期接触临床不但能提高学生的实践能力，而且可以提高他们发现问题的能力，有利于培养临床思维和创新能力[16]。第四军医大学的教学改革调查也表明，实行把临床课程的课堂放到医院中和加大床旁教学的比例等措施后，学生的动手能力、独立分析问题和解决问题的能力均有了较大的提高。
综上所述，早期接触临床可以提高临床医学生发现问题的敏感性。那么，如何培养学生解决问题的能力呢?早期接触科研应该是一个可行的途径。在进行科学研究的过程中，通过检索和阅读文献，可以训练学生获取信息和提出问题的能力;在设计课题的过程中，通过自主设计、开题论证和不断自我完善，则可以培养缜密的逻辑思维和解决问题的能力;最后，在验证假设的实验中，通过动手操作，可以把理论与实际更好地结合起来，充分发挥学生的能动性，并逐步培养其创新能力[17]。哈尔滨医科大学的教学试验表明，早期接触过科研的学生具有更严谨的科学思维、更强的分析解决问题的能力和更好的动手能力[17]。本校的教学实践也证实了科研对培养学生创新能力的重要性。在教学中，为进一步加强学生创新能力的培养，本校实行了本科生导师制度，鼓励部分学有余力的学生深入了解导师的科研方向和需求，并在导师的指导下进行初步的科研活动。实施本科生导师制度以来，学有余力的学生得到了进一步的发展，也取得了较好的效果。近年来，本科学生累计发表科研文章140余篇，其中SCI文章15篇，最高影响因子达17.125。
2.4 加强国际交流 开拓学术视野 21世纪是一个全球化竞争的时代，而医学教育国际化则是我国高等医学教育的一个发展方向。面对挑战，只有迎头而上，加强国际交流与合作，才能培养出合格的医生和创新型人才。近年来第四军医大学在国际交流与合作上投入了较大的精力，通过多种途径实现学生的国际化和教师的国际化，从而为创新型临床医学人才的成长提供良好的条件。一方面，学校与牛津大学、哈佛大学、约翰·霍普金斯大学等著名学府建立了密切的合作关系，本科学生可以通过答辩等形式获取学术交流的资格，研究生可以通过考取国家公费留学和联合培养的途径实现留学海外的目标从而提升科研创新能力。另一方面，本校也通过多种形式充实教师队伍和实现教师的国际化。首先，本校立足自身，鼓励学校的教师和附属医院的医生通过海外攻读博士后、访问、进修等形式开阔视野和提高医教研的能力。其次，通过聘请外籍老师任课、聘任国际一流学者担当客座教授、邀请知名专家来校开展讲座和面向社会招聘具有海外学习、工作经历的拔尖人才等途径使教师队伍进一步国际化，为创新型临床医学人才的成长增添助力。
3 结语与展望
21世纪是一个全球化竞争的时代，国家之间的竞争归根到底是人才的竞争，尤其是创新型人才的竞争。在培养创新型临床医学人才方面，第四军医大学进行了一系列理论的探索和实践，并取得了较好的成效。但是，与西方发达国家相比，我国在创新型临床医学人才培养方面还存在较大的差距。因此，要立足高远、放眼世界，并根据时代发展的要求不断改革创新，加强对创新型临床医学人才培养的探索和实践。只有这样，才能持续推动临床医学向前发展，中国才能早日跻身医学强国之列。
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临床医学论文5000字范文 第5篇
题目：临床医学硕士专业学位研究生教育质量保障现状分析
（字数：4493字符）
临床医学硕士专业学位研究生教育质量直接影响着我国未来医学领域的发展，分析目前我国临床医学硕士专业学位研究生教育质量保障现状，从而提出保障培养质量的相关对策，以期为我国临床医学硕士专业学位研究生教育的发展提供参考。
临床医学;专业学位;研究生教育;教育质量
为适应社会全面发展对医学高层次专业人才的迫切需求，1997年国务院学位委员会下发《关于调整医学学位类型和设置医学专业学位的几点意见》，明确将医学学位划分为科学学位和专业学位，并决定首先在临床医学专业学位进行试点[1]。1998年正式下发《临床医学专业学位试行办法》，并确定了首批试点单位，这标志着临床医学硕士专业学位教育工作在全国范围内正式启动。经过十多年的发展，我国临床医学硕士专业学位研究生教育虽然取得了较为理想的成绩，但是仍然不能满足社会对高层次医学专业人才的需求。因此，本文通过分析目前我国临床医学硕士专业学位研究生教育质量保障现状，从而提出保障培养质量的相关对策，以期为我国临床医学硕士专业学位研究生教育的发展提供参考。
1 临床医学硕士专业学位研究生教育质量保障体系研究现状
由于我国临床医学硕士专业学位发展的时间较短，质量保障体系建设相对滞后，关于质量保障的研究较少。王凤荣等人[2]发现临床轮转的质量是反映专业学位研究生培养质量的重要指标之一，并分析了影响临床轮转质量的相关因素，提出“定期规范化培训、增强导师的责任心、成立研究生培养指导工作小组、为学生制订明确的轮转培养计划、制订导师考核标准等策略是提高临床轮转质量的措施”。刘隽等人[3]在《过程控制与精细化管理：临床医学研究生教育质量保障发展之路》中概述了国外临床医学研究生教育质量保障模型的应用结构及其相关案例的经验总结，据此提出了对我国临床医学专业学位研究生教育质量保障的启示。唐颢嘉等人[4]采用德尔菲法经过两轮专家咨询构建了临床医学硕士专业学位研究生培养内部质量评价的指标体系。蒋明等人[5]在《专业学位硕士研究生教学质量保障体系探析——基于全面质量管理理论》中对专业学位硕士研究生教学质量保障体系的内涵进行了界定，分析了专业学位硕士研究生教学质量保障现状，并借鉴全面质量管理理论，从程序、过程、资源和组织结构4个方面，提出了构建适宜专业学位研究生教育特点的教学质量保障体系。陈琪等人[6]通过论述目前国内临床医学硕士专业学位研究生教育现存的问题，阐述了作者所在的重庆医科大学构建的五大质量保障体系：招生体系、课程体系、轮转体系、考核体系、授位体系。从目前的研究来看，主要是针对培养过程提出相应的质量保障措施及构建质量保障体系。结合目前研究，分析我国临床医学硕士专业学位研究生教育质量保障现状及存在的问题，以便针对性地提出保障培养质量的措施。
2 临床医学硕士专业学位研究生教育质量保障存在的问题
2.1临床医学硕士专业学位研究生教育质量保障体系建设滞后
临床医学硕士专业学位研究生教育质量保障体系建设较为滞后，表现在质量认证、评估工作等方面。以最早发起专业学位的工程类专业学位为例。1984年清华大学等在内的11所理工科大学向教育部提交了一份《关于培养工程类硕士生的建议》，随后教育部正式部署在一定范围内培养工程类硕士生的试点工作。1997年工程类专业学位硕士研究生教育正式启动，从最初的试点到正式启动经历了十多年的发展，并且都处于专业学位建设早期，其质量保障体系建设比较完善，具体表现在以下几方面：首先是有完善的由“教指委”建立的一套包括基本指标、认证流程以及专家组实地考察等对申请学校的资格认证制度;“教指委”成立质量分析与质量跟踪专家小组，对录取成绩偏低的单位实行培养全过程跟踪，跟踪内容包括课程设置水平、成绩分布、论文选题及质量与答辩等;“教指委”制订培养质量评估指标体系，包括招生、教学、学位论文、管理、办学特色与效果等[7]。到目前为止，我国还未建立较为完善的临床医学硕士专业学位研究生教育质量认证体系，从专业学位的整体来看，临床医学硕士专业学位研究生教育发展较为滞后，因此，建立临床医学专业学位研究生教育质量认证体系以保障研究生培养质量是当务之急[8]。
2.2临床医学硕士专业学位研究生教育与住院医师规范化培训工作的衔接力度不够
针对医学教育的改革与发展，国务院学位委员会于1998年颁发《临床医学专业学位试行办法》(以下简称《办法》)，为临床医学硕士专业学位研究生教育的推行提供了法律保障，但该《办法》对专业学位研究生的培养目标与卫生部出台的《住院医师培训制度》及《专科医师标准化培训制度》等存在矛盾，导致临床医学硕士专业学位研究生教育与住院医师规范化培训工作衔接不当。《执业医师法》中关于医师资格考试制度、医师执业注册制度以及从事执业活动等的相关规定从一定程度上阻碍了学生报考专业学位研究生[9]。所幸的是，2015年教育部等六部门达成一致意见，实行医教协同战略，建立临床医学硕士专业学位研究生教育与住院医师规范化培训相衔接的人才培养体系，两者开始由分离逐步走向衔接[6]。
2.3临床医学硕士专业学位研究生奖助支持有待增加
国家为攻读硕士学位的研究生每年提供了6 000元的国家助学金以及相应的助学贷款，可以为研究生减轻一定的经济负担。在此基础上，各所院校针对本校的办学特点及能力，配合专业学位培养模式的改革创新，设立了针对专业学位研究生的奖补助制度。例如重庆某大学的专业学位研究生每月有标准不低于500元的基本助学金[10]。四川某高校在深入贯彻国家对临床医学硕士专业学位研究生教育扶持政策的基础上，每月给予临床专业学位研究生400元的基本补助，除此之外，学生所在科室会按照学生的绩效给予适当的补助。相较于读研究生期间的支出及劳动，国家和学校给予的资助虽然可以在一定程度上解决学生部分基本生活开销，但是同住院医师的劳动付出相比，还是远远不够的。这就需要国家、学校或医院层面加大对研究生的奖助支持力度，以保证学生能够顺利完成研究生学业。
2.4学位授位标准有待进一步统一
临床医学硕士专业学位研究生教育要求侧重于临床医学实际工作能力的培养，目标是培养高级临床医师。因此，在学位授予条件上应该区别于学术学位的授位条件。《临床医学硕士专业学位研究生指导性培养方案》(以下简称《指导性培养方案》)规定，临床医学硕士专业学位论文标准是“能结合临床实际，学习并掌握临床科学研究的基本方法，完成一篇学位论文并通过答辩”[11]。在此基础上，各所高校根据自身办学能力，设置了不同的授位条件，授位标准尚未统一。如，研究生在校期间是否应该发表论文，发表何种水平的论文?毕业时研究生临床能力达到何种水平，采取何种方式评价其临床能力等。这些问题仍然值得我们进一步研讨。由于办学院校学位授位标准宽严不一，导致培养出来的研究生水平就会有所不同，办学质量无法衡量。
2.5高校内部质量保障工作开展不平衡
目前我国的临床医学硕士专业学位研究生教育还处于办学的探索阶段，无论是生源质量、课程设置、轮转安排还是师资配备以及评价方式都没有统一的标准，各院校自成体系。各大院校招收的研究生可能来自不同的医学院校、不同级别的医院和不同的工作岗位，尤其是工作年限也不尽相同[12]。因此生源素质参差不齐、质量不一，在教学过程中不能照顾到所有学生，使培养存在一定难度。尽管《指导性培养方案》对课程体系做了统一要求，但由于要保证33个月的临床实践，就使教学时间难以保证，教学质量也就难以保证。在轮转安排上，由于要兼顾研究生和住院医师的轮转要求，同时要留给学生适当的科研工作时间，因此，高校难以确保严格按照住院医师规范化培训的要求开展培训，这就很难做到医学专业学位研究生教育与住院医师规范化培训的深度融合。在师资配备上，各级院校也没有进行具体区分，在临床上具备招收学术学位研究生条件的教师基本都能招专业学位研究生。考核是检验临床能力培训效果最直接有效的方法，但各医科院校在临床能力考核内容和形式上存在较大差异，没有一套客观有效的临床能力考核体系对学生的临床能力进行评价。
3 临床医学硕士专业学位研究生教育质量保障的对策探讨
临床医学硕士专业学位研究生教育要与住院医师规范化培训工作全面融合，还有大量的工作需要推进。首先，教育部及国家卫生计生委应全面考虑临床医学硕士专业学位研究生培养环节与住院医师规范化培训的衔接，联合司法部门制定相应的法律法规及政策，还要形成一套适应我国特色的临床医学硕士专业学位研究生教育的办学模式，包括生源控制、课程设置、导师准入、评价指标等，以便指导各级医学院校的教学，防止各院校办学自成体系，从根本上保障办学质量。其次，政府应该从宏观的角度进行整体监督和引导，摒弃传统的指挥型角色，向服务型角色转变。充分发挥宏观调控和经费资助职能，给予院校一定的经济支持及政策倾斜，推动各办学院校、科研单位、基地医院的合作及交流，鼓励将科技成果进行转化，为院校构建更好的临床实践发展平台，为培养高质量“真正会看病的医生”创造条件。第三，从学校层面而言，医学院校应该借医学专业学位研究生教育改革的东风，改革学校研究生培养模式和培养机制，加大对专业学位研究生教育实践基地建设的力度，协同学校、医院与行业企业多方力量，大力推进专业学位研究生教育质量保障体系建设，全面推进医教协同战略，提升医学专业学位研究生培养质量。总之，临床医学硕士专业学位研究生教育质量保障体系尚需加大建设和研究的力度，需要各方共同努力，致力于医学专业学位研究生的培养。
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临床医学论文5000字范文 第6篇
题目：浅析我国临床医学人才培养体系
（字数：7558字符）
我国现代医学教育的发展有力支撑了国家医药卫生事业的发展和水平提升。尤其在近年来的新型冠状病毒肺炎疫情防控中，国家培养的大量合格的医学人才发挥了关键性作用。我国已形成了医、药、护、技、管等多学科专业并进，中、高、本、硕、博多学历层次相衔接，特色突出的医药卫生人才培养体系。
1 我国临床医学人才培养取得的突出成就
在中华人民共和国成立之初，我国仅有22所独立医药院校，每年招生约0.38万人[1];全国医学教育发展中心2019年数据显示，我国共192所院校开办了临床医学专业本科(含五年制、“5+3”一体化、八年制等多层次)[2]，每年招生约8.5万人[3]。我国医学教育为助力健康中国建设、保障人民健康，发挥了重要作用。
1.1 医教协同有力促进医学教育的科学与规范发展
2014年教育部等六部委联合印发的《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》(以下简称《意见》)明确“全面提高临床医学人才培养质量，为卫生计生事业发展和提高人民健康水平提供坚实的人才保障”;提出“基本建成院校教育、毕业后教育、继续教育三阶段有机衔接的具有中国特色的标准化、规范化临床医学人才培养体系”，强调“加快构建以‘5+3’[5年临床医学本科教育+3年住院医师规范化培训(以下简称‘规培’)或3年临床医学硕士专业学位研究生教育]为主体、以‘3+2’(3年临床医学专科教育+2年助理全科医生培训)为补充的临床医学人才培养体系”。
1.2 形成分类培养医学人才的新格局
在改革开放以来，我国医学教育发展树立了四座里程碑，包括构建与实践“5+3”临床医学人才培养主体模式、积极探索农村医学人才培养模式、大力推进全科医学人才的培养、改革完善全科医生培养及使用激励机制。临床医学专业认证制度的建立和完善保障了医学教育稳定及可持续发展，全方位培育了卓越医学卫生人才[3]。以上系列举措使我国的医学教育得以不断发展与完善，且建立了分类分层培养研究型、复合型和应用型医学人才的新格局。
1.3 临床医学人才培养规模大幅增长，结构不断优化
我国在建国尤其是改革开放以来，为满足人民日益增长的健康需求，优先发展医疗卫生事业，持续增加医学专业招生规模，稳步提高学历层次，进一步加大了儿科学、全科医学、精神医学、麻醉学、传染病等急需专业的人才培养力度[4-5]，加大紧缺专业规培力度，努力推进全科医生转岗培训，以适应健康事业的新需求。1998年～2010年，独立建制医学院校本科临床医学专业招生规模呈持续上升趋势，年均增长率为9.3%，2015年～2019年招生规模相对变缓，年均增长率为3.3%;合并医学院校招生规模历年一直保持相对稳定，年均增长率在1.0%左右浮动[6]。
1.4 规培制度的建立保障了临床医师的质量
规培在我国医学生培养、培训基地建设、国家分级诊疗实施中起着无可替代的作用。我国规培制度建设的起步较晚，2013年国家七部委颁发《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》(国卫科教发〔2013〕56号)，标志着我国从此有了统一的制度体系[7]。我国于2015年全面启动规培工作，2020年基本建立规培制度，全体新进医疗岗位本科及以上学历的临床医师均需进行规培。规培的主要模式是“5+3”，即本科毕业生通过3年的规培，丰富临床理论知识，提高临床实践技能水平，使临床诊治能力得到大幅提升，以保障临床医师的能力水平，实现从医学生到合格医生的角色转换。规培已经成为培养合格的临床医师的必经途径，从而进一步加强了医疗卫生人才队伍的建设，工作质量和水平得到根本保证，是深化医药卫生体制改革和医学教育改革的重要举措。
2 我国目前临床医学人才培养尚存的主要问题
2.1 基层全科医生缺乏，培养体系、配套政策有待完善
2.1.1 我国基层全科医生数量不足、质量亟待提高
《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》(2011年)与《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》(2018年)明确了全科医生培养模式，以及高等医学院校于全科医学的学科建设和全科医学的人才培养中的关键作用，全科住院医师与全科医学专业学位研究生的双轨制培养为我国目前全科医生培养主流模式。我国全科医生培养体系尚未有效完善，双轨制培养模式在其实施中尚需教育部门与卫生行业部门间加强协调[8];全科医生的待遇低及其岗位吸引力严重不足等现状仍未得到有效改善，优秀的临床医学专业毕业生很少自主地将全科医生作为终生职业选择，基层的全科医生目前仍明显不足。截至2018年底，我国通过多渠道培养并合格、可以提供基本医疗服务的全科医生人数达不到临床医师总人数的9%[9]，全科医生与居民的比例为1∶4 531;发达国家中全科医生的人数普遍接近于临床医师总人数的50%或以上[9]，其和居民的比例达到平均1∶2 000～1∶2 500[10]。因此，我国全科医生人数较发达国家尚存在很大差距，同时我国在岗全科医生的学历绝大多数为本科及以下，其对疾病诊治与防控的能力仍明显不足[9]。
2.1.2 基层医疗服务配套支持政策亟待改善
我国绝大部分的医疗卫生服务需求集中在基层和农村，是“正三角”需求结构。按照疾病谱构成80%左右的医疗服务应该由基层医疗卫生机构提供，仅20%左右的高技术性服务需由专家提供。医院按照功能划分为一、二、三级正是根据医疗服务的合理需求进行的科学分工，是优化医疗卫生资源配置的必要途径[11]。但长期以来，我国较大规模的三级医院拥有绝大多数的优质医疗资源和市场份额，从而形成医院强而基层弱的“倒三角”型医疗资源供给的错位结构[12]。随着人们对医疗服务质量需求提高以及公立医院规模的不断扩张，即使分级诊疗政策不断释放，在缺乏“守门人”制度且“群众自愿”分级原则下，因各级别医疗机构的服务质量差别较大，大多数患者仍会选择三级医院[13]。医院大(病)小(病)通吃、“上转容易下转困难”的双向转诊现状等也进一步加剧了患者就医的向上集中[14]。同时，基层全科医生与助理全科医生的配套支持政策仍亟待改善，如助理全科医生的编制尚未有效解决、“五险一金”待遇有关政策仍未明确等问题必然严重影响基层医疗的岗位吸引力与人员稳定性，进而影响基层医疗质量，因此即便是常见病与多发病，患者也更愿意选择大医院就诊，从而形成长期恶性循环。
2.2 医学学位体制复杂多样，科学合理性亟待加强
三年来的新型冠状病毒肺炎疫情中全国临床医学精锐力量发挥了重要作用，同时也显现出当前医学人才的结构性失衡问题，即我国基层的应急医疗人员仍明显缺乏，且高水平复合型的专业医生，如从事呼吸疾病、传染病、公共卫生等专业的高端医学人才仍显不足，因此应对重大的突发传染病能力尚偏弱[10]。究其根本原因，和缺乏科学的医学人才培养体系具有密切相关性。我国的临床医学学位授予体制尚存在不同学制共存，以及相同学年而不同学制且授予不同学位的复杂现象，在一定程度上对于医学教育科学有序发展产生了不良影响。我国临床医学专业目前招收五年制本科的有186所高校，每年约招生8万人[15]，学生在毕业后需进行规培，构成我国临床医学人才的主体;招收“5+3”一体化(8年，授硕士学位)的有53所高校，毕业时学生已完成规培，可直接进入医师队伍，其大部分将继续攻读博士学位且(或)加入到专科医师的并轨培养，每年约招生0.8万人[15];招收八年制(8年，授博士学位)的有12所高校(未包含军队院校)，毕业时学生尚未完成规培，将待其后续完成规培后，大部分进行专科医师培养，每年约招生0.12万人[16];近年来还新增了“5+3+1”(9年，授博士学位)的培养模式[17]。经过多年实践，其中“5+3”一体化的培养模式已显著展现其优势，高素质且高质量的临床医学毕业生已经得到用人单位的广泛认可。
2.3 培养时间过长，学位教育和职业培训混淆
2.3.1 专业学位和职业培训衔接的层级划分欠合理
《意见》将规培和专科医师培训(以下简称“专培”)这两阶段的毕业后医学教育分别与临床医学专业的学位教育中两个层次，即硕士和博士相衔接。遵循医学教育和职业培训规律，医师培训特别是专培应该属于职业培训的范畴，按照国际惯例，其应与学位脱钩。目前我国将临床医学专业学位教育分为5年学士和3年硕士及3年～5年博士三个阶段，并以此为培养高素质医师的主要途径，需要11年或更长时间;相对北美洲(学士之后，即普通本科教育4年+医学教育4年，授予医学博士学位)[18]及澳洲与欧洲(高中毕业之后，医学教育6年～7年，授予医学博士学位)等国际主流的医学人才培养体系[19]，我国的临床医学人才博士学位培养时间过长且成本过高，明显不利于足够数量高素质基层全科医生的培养，难以较快投入临床服务患者。此外，临床医学专业的学位培养体系尚存在学位授予标准与培养标准不同等问题。“5+3”一体化是8年本科与硕士培养合格后授医学硕士学位，但八年制和“5+3+1”则授予合格者医学博士学位，从而形成临床医学学位教育的多种培养模式、多种入口、多种学位授予标准并存的复杂混乱状态。
2.3.2 本科教育与毕业后教育衔接不畅
《意见》已明确以“5+3”为主体的完整的医学教育体系，而五年制的本科教育之后仍需经过3年的专业学位研究生培养或规培，才能成为合格医生、可独立行医。依照现行政策，目前占临床医学专业招生绝大多数比例的五年制的本科生必须通过国家统考才可进行专业学位的研究生培养[20]，学生普遍在第五年宝贵的临床实习阶段专注于备考，严重影响了临床医学人才的培养质量[21]。
2.4 管理体制不顺畅，临床教学基地规范性亟待加强
2.4.1 医学教育的统筹布局和协同管理不顺畅
医学教育兼具高等教育的属性和职业培训的特点[22]，从我国目前管理体制来看，医学学位教育主管部门是教育部，而国家卫生健康委员会则主管涉及实施临床医学实践环节标准和实施主体(各附属医院、教学医院)等，并逐渐规范严格实践教育的规范性和准入要求;作为临床实践的主阵地，各医学院校附属医院、教学医院在管理体制和归属方面也存在很大差异性，各主管单位责任权利尚未完全清晰，从而造成医学教育管理体制不顺畅[21，23]。
2.4.2 医学院校临床教学基地的规范性仍有待完善
教育部办公厅、国家卫生健康委员会办公厅、国家中医药管理局办公室于2021年颁发《关于开展高校附属医院专项治理整顿工作的通知》，全面启动了全国医学院校专项整改，进一步加强和规范高校附属医院等临床教学基地建设和管理，强化高校“科学规划设置附属医院”的主体责任，提升医学人才培养质量具有重要意义。但在实际工作中，对于高校附属医院设置和建设管理等相关工作仍存在一刀切的问题，仅简单要求央属高校10所附属医院、地方高校15所附属医院，且对直属医院和非直属医院的设置数量与质量亦无统筹考虑。目前我国医学院校附属医院管理模式多样，水平和条件参差不齐，尤其新办医学院校的附属医院仍大量存在着医疗水平较低、师资能力不足、科学作风较差等严重问题，明显制约了合格医学人才的培养[24-25]。直属附属医院和非直属附属医院是两种不同管理模式。在直属附属医院管理上，医院隶属于学校，实行垂直管理，有利于学校以学科为建设基础的理念深入医院建设发展中;而非直属附属医院的管理，由于是双重或多重领导，牵制因素较多，尚缺乏有力的调控机制，难以实现学校医院间的人才共享与团队融合，难以将学校的发展理念切实贯彻执行[26-27]。
2.5 亟待加强医学教育体系的配套经费及激励机制
临床教师和教学体系要求标准高，临床阶段教学任务的保障目前主要靠临床教师的奉献精神和责任心，绝大多数高校的附属医院的临床教师，尚难以作为学校师资队伍的组成纳入上级主管部门人才队伍建设和支持的范畴，在临床培养与临床教学带教阶段尚缺乏合理、充足的专项经费支持，临床医学专业学位的研究生和住院医师尚存“同工不同酬”等现象[21]。
3 分析与建议
3.1 建立“5+3”为主体的临床医学人才培养体系
建立以“5+3”一体化培养模式为主体、以通科医生为培养目标，授予临床医学博士学位。临床医学人才逐步纳入“5+3”一体化培养体系，并作为全科医生培养的主要渠道。出台政策控制参加专培的人数(50%以下)，进而培养成高水平复合型的临床医学人才，特别向紧缺的传染病、呼吸疾病、危重症急诊、公共卫生等专科人才倾斜，合格者授予专科医师资格证，不再与学位教育挂钩;如“5+3”一体化培养的毕业生对学术研究有兴趣，可进一步申请攻读医学科学博士学位;现招收八年制、5+3+X(授博士学位)的均可纳入“临床医学博士+医学科学博士”培养体系。
首都医科大学通过对125所医学院校问卷调查结果表明[28]，我国大多数医学院校认同并支持“5+3”一体化授予临床医学博士可作为培养全科医学人才主渠道;也通过全国政协提案等途径多次建议临床医学“5+3”一体化统一授予临床医学博士，从而真正打造出数量充足、高素质，且可持续发展的全科医学人才队伍。
3.2 建立分层递进规培模式，加快完善专培制度
我国现行临床医学人才培养体系要求在成为合格医生前必须完成规培，但目前规培的培养目标不一、大多把专培的内容放入规培、规培基地水平亟待提高、质量参差不齐等[29]，导致临床诊疗能力仍明显未满足健康中国建设的需求。为显著提升临床岗位胜任力，有效促进规培质量，建议设置规培目标为培养合格全科医生，重构规培结构体系，建议采用分层递进的规培模式。加快专培系统建设，在规培合格基础上，由政府控制50%以下医生进入专培，其余的大部分进入全科医生队伍从事基层全科诊疗工作;加快推进专培制度完善，设立急诊医学、传染病学、临床检验诊断学、内科学的呼吸科等规范且高水平的专培，以增强国家的应急防控重大突发传染病的水平和能力。首都医科大学正在进行分层递进的规培模式改革，即3年每年都轮转内、外、妇、儿等主干科室，第一年侧重住院医师的基本医疗能力和医疗执行能力培养，奠定自我学习和独立思考的基础;第二年着重培养临床思维能力，独立诊治、决策和教学能力;第三年在继续积累临床经验基础上，侧重团队互助精神及领导力、良好沟通能力训练等，进一步夯实独立行医的能力和信心。经过3年的规培，强化临床医学专业学生的通科训练与全科理念，逐年分层次提高临床岗位胜任力。
3.3 进一步加强高端复合型医学人才的培养
3.3.1 加强培养复合型、研究型高水平医学人才
2020年国务院办公厅发布《关于加快医学教育创新发展的指导意见》(国办发〔2020〕34号)》，将医学教育改革上升为国家战略，在全面优化人才培养结构方面明确提出加快高层次复合型医学人才的培养。为培养复合型、研究型高水平医学人才，建议在高水平医学院校实施“5+3+X”学制、授予临床医学博士+医学科学博士的培养模式;现招收八年制及“5+3+1”授予博士学位的医学院校可直接进入此体系。2021年首都医科大学启动了高端复合型医学人才——首医阶平班授予医学科学博士的招生培养工作，目标是培养一批具有医学科学家潜质的一流医学人才，在科学和学术领域重点培养学生的科研创新和思辨能力、国际学术交流能力、自主学习和终身学习能力等，基础与临床全程贯穿科研训练;实施基础与临床双导师制，导师以院士、杰青、优青等为主体;强化基础知识储备、优化课程内涵建设、整合贯通课程体系，为科学创新奠定坚实基础;通过改革、创新考核评价体系，着重树立学生分析批判精神;为保证培养质量设立分流淘汰与转入机制。北京市政府与教育委员会对此项目高度重视，多次专题研讨并予以大力支持。
3.3.2 重构临床医学知识结构体系
建议在临床医学本科及规培课程体系中强化临床阶段课程整合、强化以疾病为核心及以患者为本的理念，加强公共卫生知识体系建设，在将全科医生培养作为目标的知识体系中，确保高质量培养应急防控等能力[30]。首都医科大学注重对医学生的公共卫生知识与应急处置能力的培养，在新一轮临床医学专业培养方案修订中增设了突发公共卫生事件应急处理课程，以强化培养学生在公共卫生事件中应急处置能力;同时鼓励教师在课程(如社会医学与卫生事业管理、预防医学等课程)中积极引入疫情防控案例，以加强学生对公共卫生知识的掌握。学校积极推进“以器官系统为基础、以疾病为核心”的临床教学模式改革，从学科与科室设置到临床课程，探索以疾病为核心的临床阶段培养的新模式，充分体现“以学生学习成长”为中心的教育理念。目前试点附属医院新学科体系已经搭建，初步完成了“以器官系统为主线”的教研室建构以及“以疾病为核心”的教研组建立，正在大力推进制定新的培养方案、教学大纲、课程讲义(教材)和完善教学运行模式等相关工作。
3.4 进一步加强规范和建设医学院校的附属医院
建议遵循医学教育规律，将医学教育教学的资源(如病床数、教师人数等)作为依据，科学制定审核附属医院规模和布局合理性的统一、规范的标准与指标，而不宜用附属医院的个数作为评定指标;应大力加强医学院校附属医院建设，根据各医学院校人才培养规模、科学研究和医学生临床实践教学需求审核其教育教学资源是否满足需求，对没有达标的医学院校加强建设，应加大投入确保最基本的临床教育教学资源到位;应从制度上保证高校拥有一定数量的直属附属医院(至少直属附属医院的数量要占医学院校附属医院的一半)，医学院校附属医院的最佳管理模式应为医学院校所属直属医院，即附属医院为医学院校的组成机构，由医学院校垂直管理，避免多头管理的牵制，大学的人才培养、科学研究、社会服务、文化传承创新以及国际交流合作的基本功能，尤其是学科建设等可有效贯彻执行，将大大提高管理和资源配置效率;将附属医院教师纳入高校教师体系建设的全范畴，给予临床师资队伍专项经费支持。
3.5 建立专门的医学教育管理机构
医学教育兼有一般大学教育和职业教育的功能，对医学教育的管理必然遵从这两种教育规律的共性与特性。建议政府部门设置一个专门的管理机构专门实施医学教育管理，整合教育部和国家卫生健康委员会与医学教育有关部门职能，按照医学人才培养的教育规律进行管理。于管理体制上保障医学教育相对独立，即保证了医学教育的综合性和完整性，此为尊重医学教育的规律、与医学教育改革发展需求相适应的有益模式。专门独立的医学教育管理机构应主动组织深入系统研究医、教、研等各方面工作及附属医院的现状、发展与挑战等重要问题，且制定出切实合理的有关支持政策，将有益于统筹协调医学教育管理相关的多个部门，理顺教育与卫生行业的联系合作。
4 我国临床医学人才培养的展望
医学人才培养关乎教育和医疗两个民生之根本，是实现健康中国战略的关键基石，坚持问题导向、目标导向，总结经验、反思根因、吸取教训，运用科学的立场、观点和方法，有助于进一步健全和完善我国医学人才培养体系、机制及制度，从而服务于面向世界科技前沿、面向国家重大需求、面向生命健康的医学人才强国战略。展望未来，医学教育和医学人才培养可能的核心责任与使命包括：在尊重医学教育规律的基础上，理顺并规范我国医学教育学制、学位体系;我国各高校临床医学专业全部实现一本招生，稳步实现“5+3”一体化为主体的高素质医学人才的培养体系，医学的精英教育理念深入人心;充分发挥医教协同在我国临床医学相关招生规模、地区布局与分层发展等方面的统筹功能，通过政策的有效调控，逐步满足对急需紧缺专业人才的需求;显著改善医学教育经费投入不足的状况，切实保障高水平医学人才的培养;政府成立专门的医学教育管理机构，依据医学教育规律，强化医学院校对附属医院的领导职能，真正实现我国医、教、研协调发展。
临床医学论文5000字范文 第7篇
题目：现代临床治疗中如何理解“医者仁心”?
（字数：7763字符）
“医者仁心”是我国传统医学伦理的一项基本原则，在现代临床治疗中也得到普遍提倡。我国自古以来就有儒医传统，其特征就在于强调“医为仁术”[1]487。人们通常将“医者仁心”理解为医德高尚，能够全心全意为患者着想，及时救治，体现仁爱之心。这种看法强调“医者仁心”与医生品行相关，但很少涉及医生的思维方式、医术水平、治疗效果等方面情况。至于如何做才称得上“医者仁心”，人们大都从印象和结果出发加以判断，并没有明确标准，而且往往将其当成褒奖和感谢医生的惯用语。现代循证医学实践有各种常规治疗标准、具体检测手段、效果评价方法，可是“医者仁心”在临床实践中一般只是体现为尽职尽责，很难明确落实到具体操作环节，体现其特殊作用。至于培育医护人员的“医者仁心”，则往往局限于道德教育和典型示范，与医学人文的其他领域(医学哲学、医学心理学等)联系不够密切。这些问题若不解决，对医护人员伦理意识养成和职业道德建设是很不利的。在现代临床治疗中理解进而普及“医者仁心”，应该结合现代医学实践的新情况、新问题，在更为开阔的视域中解读“医者仁心”的理论意义和实际价值，这里需要经历一个传统思想范畴的创造性转化过程。
1 “医者仁心”概念的现代诠释
在现代学术语境中解读“医者仁心”概念，需要注意两方面问题，一是要从“仁”和“心”这两个概念的本义出发，二是要在现代学术背景下看待“医者仁心”思想内涵的新发展，根据现代科学研究的新成果丰富其理论内容，理解其现代意义和价值。
1.1 “仁”的现代诠释
“仁”是儒家思想体系的基本范畴。“仁”的本义就是人与人之间相亲相爱，体现“二人”之间应有的道德关系(“仁”字即由“二”和“人”两部分组成)。儒家认为“仁”是最高的道德准则。孔子主张“克己复礼为仁”“仁者爱人”，具体说来就是“己所不欲，勿施于人”。孟子认为“仁，人心也”“恻隐之心，仁之端也”，所以他强调“仁民而爱物”。到了理学时期，程颢主张“仁者以天地万物为一体”，因而应该超越“小我”而成“大我”。程颐的解读是“仁者，公也”。朱熹的理解则为“仁者，爱之理，心之德也”[2]157-167。如果在现代学术背景下看待“仁”的思想内涵，“仁”的本义意味着中国传统文化是从“二人”关系出发去理解“人”的存在，即社会意义上的“人”都存在于社会关系之中，而单个的人只是说是“身”[3]。美国汉学家郝大维和安乐哲[4]指出，“仁”的作用对象都是身边具体的人，通过具体的人际关系体现“仁爱”，将他人之事视为自己之事一样关心和对待。对“仁”的理解离不开对“心”的理解,“仁”其实就是人与人之间“以心换心”，所以对“仁”的现代诠释需要进一步追溯到对“心”的现代诠释。
1.2 “心”的现代诠释
“心”是中国文化特有的范畴，在西方文化中找不到与之直接对应的范畴。中医学认为“心”是五脏之一，作为承担精神和思维活动的器官，统领人体其他器官，故称“君主之官”。中医学是从功能角度理解“心”的，“心”是人体中具有思维功能的器官的总称，包括“脑”在内。而中国传统哲学认为“心”就是意识和精神活动本身，与生理意义上的心脏是两回事。如王阳明所说：“心不是一块血肉，凡知觉处便是心”[5]7。中国文化语境中涉及“心”的地方不能用“脑”来替换，例如，不能将“贴心”说成“贴脑”，不能把“中国心”说成“中国脑”，不能把“心心相印”说成“脑脑相印”。在现代学术背景下看待“心”的思想内涵，可以概括出“心”有三重含义。
其一，作为思维器官的“心”。孟子讲“心之官则思”。“心”的思维特征是知情意相贯通，具有注重整体性、有机性、体验性的特征，因而宋代理学家张载强调“心统性情”。从现代脑神经科学角度看，“心”的思维活动实际上对应于大脑右半球和大脑边缘系统主导的思维活动。由于这类思维活动受心脏状态影响较明显，所以我国古人才以为“心”是思维器官，需要“用心”来思考问题。与“用心”思维相对应的是“动脑”思维，即现代人们熟悉的逻辑分析、符号化、算法化的思维活动，注重工具理性，实际上对应于大脑左半球主导的思维活动[5]5-6。由此看来，“用心”“动脑”本应相互补充，才能全面发挥大脑的思维功能。然而在现实生活中，人们却往往将“用心”和“动脑”当成一回事来混用，而现代社会管理、企业经营、科技应用、学校教育等活动中更强调“动脑”的作用，于是“动脑”逐渐取代了“用心”的思维功能，而“用心”逐渐演化为一种思维习惯，变成一种“集体无意识”，造成不少人“用心”思维能力弱化，很多应该“用心”解决的社会矛盾得不到及时处理，这是进一步发挥“心”的现代功能面临的突出问题。对“用心”和“动脑”不加辨别源于近代以来学术界用中国文化术语译介西方脑科学知识的特定表达方式。日本学者先是将“idealism”(观念论、理念论)译成“唯心论”，然后再传入我国[6]。与此类似，英语中的“mind”被译成“心”或“心智”，“mind-body relation”(精神与肉体关系)被译成“心身关系”，“psychology”(研究人们感觉、知觉、思维、情感规律的科学)被译成“心理学”。实际上这些术语都来自“动脑”的思维活动，与中国传统意义上的“用心”没什么关系。这种现象不仅影响“心”的思维功能的发挥，还会影响“心”的道德意识、审美意识和行动协调功能的发挥。
其二，作为道德主体和审美主体的“心”。作为中国传统文化范畴的“心”不仅是思维主体，同时也是道德主体和审美主体，追求的是真善美相统一。“用心”可以判断价值，辨别是非，坚持道德原则，具备道德情感，形成道德直觉即“良知”，因而日常语境中有“善心”“良心”“诚心”“忠心”“同情心”“责任心”“事业心”等相关说法[2]200-201。“用心”思考有助于形成“大我”意识，将个人利益同集体、国家的利益紧密相连，注重和谐共生。宋代理学家张载的“横渠四句”首先讲的就是“为天地立心”[7]。人们通常讲的“中国心”主要是从道德主体意义上讲的,是中华民族共有的价值观、伦理观和优秀品质的集中体现，本身有着强大的生命力。“心”的审美意识功能体现为美感和对美好事物的向往，日常语境中有“爱美之心”“赏心悦目”“蕙质兰心”等相关说法。中国传统美学的一个基本特征，就是强调作为审美主体的“心”的作用[8]。作为道德主体和审美主体的“心”的功能，显然不是可以简单用“动脑”替代的。
其三，作为行动指南的“心”。“心”具有主宰和协调行动的功能。荀子[9]在《正名》中说：“欲过之而动不及，心止之也”“欲不及而动过之，心使之也”。在日常语境中，有决心、信心、细心、关心、动心等说法，都体现了作为行动指南的“心”的功能。中国传统文化强调“知行合一”。能落实到行动上的“知”才是真正的“知”，具有“知”的底蕴的“行”才是真正的“行”，但两者合一需要“心”的引导。“心”的“知行合一”功能有助于将人们的道德意识转化成道德情感，进而转化为道德行为，这是“医者仁心”形成的重要机制。
1.3 “医者仁心”的现代含义
按照以上关于“仁”和“心”的现代诠释，可见作为道德主体的“心”只是“心”的思想内涵的一个方面，因而“仁心”不能仅仅归结为伦理道德。在现代学术背景下理解“仁心”，还要同现代知识体系和表述方式相联系,全面理解其意义和价值。“仁心”具有道德属性，同时也蕴含整体的、有机的、体验的思维方式，具有创造功能。“仁心”需要落实在行动上，具备实践有效性。在现代社会生活高度专业分工、社会管理高度体制化的环境中,“仁心”的落实还需要制度化的保障和激励。“仁心”作为中国文化特色的价值理性，能有效弥补工具理性的局限性，同时也需要适当运用工具理性来弥补其自身弱点，与工具理性相辅相成，共同发展。
由此看来，现代的“医者仁心”不仅指医德高尚，还应包括用心思考和用心体验患者病情，探索救治方案，发挥“用心”特有的功能。张艳清[10]曾将“医者仁心”解读为尊重和同情生命的爱心、对生命的智慧与觉解的智心，以及医患交往中推己及人的诚心，与本文对“医者仁心”的理解有相近之处。值得注意的是，在关注和研究当代名医的“医者仁心”事迹时，不仅要研究“仁心”与“仁术”相互促进的关系[11]，还有必要深入研究他们的高超医术与其非凡的心悟能力和创新精神的关系。这就涉及“医者仁心”的不同境界问题。
2 现代临床治疗中“医者仁心”的三重境界
与中国传统的中医诊疗方式不同，现代临床治疗基本上是在现代医院中进行的，要采用现代医疗检测设备和治疗手段，有分诊、会诊、住院、护理、复查等一系列管理措施，分工明确，规制严格，很多环节注重实证、分析和检测数据，这与传统中医强调整体的、有机的、体验的思维方式形成明显反差。在这种情况下，要落实现代的“医者仁心”，就必须将传统的“医者仁心”的思想资源与现代临床治疗的实际情况结合起来，实现一种创造性转化。现代临床治疗中的“医者仁心”，应该逐步达到三重境界。
2.1 第一重境界：用心关爱
这是人们对“医者仁心”的通常理解，就是强调能设身处地为患者着想，体察病情，治病救人，认真负责，主要发挥作为道德主体的“心”的功能。孙思邈在《大医精诚》中提到“先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦……一心赴救，无作功夫形迹之心”[1]361，讲的就是这层意思。用心关爱才能使患者及家属安心、放心，加强医患心灵沟通，准确把握病情。国外医学伦理学界一些学者倡导“关怀伦理”[12]，与“用心关爱”的境界类似，但“用心关爱”更强调这种关爱的体验、共情和心灵沟通特征，能够产生更显著的效果。
在现代临床治疗中，很多医护人员能够用实际行动表明他们确实在道德层面具备“医者仁心”，一些医学界的道德楷模通过自己的先进事迹生动诠释了何谓现代意义上的“医者仁心”。问题在于需要使更多的医护人员具备“医者仁心”，使之成为制度化的医疗管理条件下的普遍现象，这里有许多具体问题值得深入探究。临床治疗中医护人员对患者的用心关爱有些可以明显体验到，有些则需要相对明确的可考核的标准，同职业行为规范相结合，与评价和激励措施相联系，这样才便于“医者仁心”的普及和推广。
2.2 第二重境界：用心思考
“医者仁心”不仅要求医德高尚，还要求医术精湛，确实发挥治病救人的成效。这就需要在临床治疗中用心思考，这其实是传统医学伦理中也反复强调的。孙思邈在《大医精诚》中就讲：“唯用心精微者，始可与言于兹矣。今以至精至微之事，求之于至粗至浅之思，其不殆哉!”[13]用心思考的要求指的是从整体的、有机的、体验的视角研究病情，治标又治本，勇于探索，这发挥的是作为思维器官的“心”的功能。与西方思想传统中主观与客观二分、意识与物质二元的观念不同，中国传统文化对“心”的理解是主客交融、身心交融的。人体各器官、组织之间存在各种有机联系，相互制约，相互影响，人体与外部环境也存在密切联系，因而中医学强调整体关照，注重环境因素、辨证施治、扶正祛邪。现代临床治疗要用到大量现代化的检测治疗设备，这在克服直观体验的局限性方面发挥了明显作用。但仅靠技术检测指标和常规标准方案很难全面、准确地诊断和治疗。“医者仁心”的要求拓宽了医生的视域，不仅要从人体内部和外部因素相互作用的视角探究病因，还能够从心理的、社会的、文化的不同视角全方位审视病情，更能体现“医为仁术”的现代价值。
2.3 第三重境界：用心体验
“医者仁心”的更高境界，涉及现代医学检测和治疗中一些具有探索性、创新性的领域，需要医护人员跟踪病情变化，深入研究医理，从医学人文角度创设现代临床治疗的人文环境，关注现代临床治疗中的心理因素、自调节(生机)因素和文化因素。现代临床治疗在面临疑难病症时，可能面临尚无成熟治疗方案、对症药物和判别标准的情况，需要用心体验，有所发现和发明，取得理论和实践上的突破。采用探索性的治疗方案可能会带来风险，可能要承担更大的责任，因而需要医生充分发挥“用心”的创造性功能，同时要考虑周全，避免采用鲁莽的试验方案造成不可逆的恶果。强调“用心体验”还能够有效识别医生从事探索性治疗与拿患者做试验这两种行为的根本差异，前者会将患者视同自己的家人一样真心关切，完全以治病救人为宗旨，在探索性治疗的每个环节都会尽最大努力减轻患者的病痛和可能受到的伤害，而后者无论以何种借口掩饰其真实目的，都会不可避免地流露出与己无关、麻木不仁的心态。
3 现代临床治疗中“医者仁心”面临的挑战
尽管人们普遍认同“医者仁心”的重要意义和价值导向，但在现代临床治疗条件下落实“医者仁心”仍然面临诸多挑战。
3.1 检测的“物化”倾向带来的挑战
现代医疗检测大量利用技术手段，关注病人各部位的物理、化学指标，容易造成看待患者生理状况和病情的“物化”倾向，往往遮蔽了“医者仁心”的存在形态和判别标准。在传统中医诊疗中，“望、闻、问、切”都是体验性质的，与“医者仁心”本身的体验性质相契合。而现代临床治疗采用的检测手段给出的只是反映患者身体各部分状况的图像和数据指标。如果只考虑这些图像、数据，忽视其背后蕴含的身体各部分生理有机联系以及相关的心理、社会、文化因素，就可能体验不到患者的切身感受，以冷漠心态看待病情，造成医患矛盾冲突。正如王一方教授[14]所说：“医生眼里不能只有疾病，没有痛苦(苦难) ，不能只提供技术救助，而放弃心灵的拯救与救赎。”
3.2 经济利益驱动带来的挑战
现代临床治疗中不加限制的经济利益驱动，容易造成过度治疗，使“医者仁心”难以贯彻。如果单纯追求医院在检测、治疗、药品方面的经济效益指标，就可能造成对病情过度检查、治疗费用和药价不断上涨、采用某些不必要治疗手段等不良倾向，而且很难从根本上受到约束。从“医者仁心”角度看，当然应该尽可能地减轻患者负担，降低检测和治疗费用，但现代医院运营本身也要考虑经济效益，检测设备和手段的使用和维护也有经济效益方面的要求。由于患者的病情千差万别，如果没有具体的标准和严格的管理措施，很难判定何种情况属于过度治疗，往往出现了某些极端情况才引起社会上的关注。“医者仁心”并非不考虑经济利益，但需要控制在合理的范围内，妥善处理各方利益相关者之间的关系。这是新时代临床治疗中出现的新型“义利关系”问题,也需要进一步研究。
3.3 过度的工具理性带来的挑战
现代临床治疗理论与实践中工具理性的过度影响，使得整体的、有机的、体验的思维方式难以发挥作用。针对局部病症的治疗特别是“靶向”治疗总会带来各种副作用，治疗方案因而需要考虑正负两方面作用的利益权衡，但仅仅从“物”的指标出发，过于强调分科治疗的效果，往往造成局部治疗效果明显而整体机能下降的后果。如果只考虑用药改变某一非正常指标而不考虑其副作用，只考虑防止某种疾病传播而不考虑其他方面治疗，显然不是对患者切身利益而言最合理、最优化的方案，这是“医者仁心”推广和实施面临的深层问题。现代循证医学已经建立起完备的诊疗、检测、评价、救治体系，工具理性在其中发挥着核心作用，这在很大程度上是必要的，但有其相应的适用范围。如果医护人员缺乏医学人文方面的知识素养，仅仅从工具理性出发处理涉及患者整体机能、心理、文化层面的所有问题，势必使“医者仁心”的要求流于空谈。学者刘洁[15]将这种倾向称为“患者角色客体化”和“医患关系工具化”，将其归结为“狭隘实证主义”“医学技术理性主义”“技术医学”等思想因素的影响，有一定道理，但临床治疗中工具理性的影响更为直接，更能体现“动脑”和“用心”在思维方式上的冲突。
3.4 医患之间信息不对称带来的挑战
现代临床治疗中医生和患者之间信息不对称，影响医患之间沟通和相互理解，造成医患关系紧张，也会明显影响“医者仁心”发挥作用。现代临床治疗中已经普遍推广“知情同意”制度，但仅靠“知情同意”是否能完全解决医患之间信息不对称问题?在患者及家属不懂内情时，仅靠医生道德自律能否保证“医者仁心”的作用?如何保证患者得到公正、合理、负责的治疗?这就需要从制度层面采取相应措施，如通过医院伦理委员会审议和评估有争议和风险较大的治疗方案，提供解决医患之间信息不对称问题的第三方咨询平台，对利用医患之间信息不对称谋取私利的行为及时予以制止。
4 现代临床治疗中如何培育“医者仁心”?
针对现代临床治疗中“医者仁心”面临的挑战，培育“医者仁心”需要适应现代临床治疗专业化、标准化、体制化的特点，适应“医者仁心”的思想文化属性，从多种渠道培育医护人员的“医者仁心”素养，使之成为自觉的追求目标并逐步落实。
4.1 通过在校医学人文教育培育“医者仁心”
要使广大医护人员普遍具有“医者仁心”，首先需要从医学教育抓起，通过开设医学人文相关课程使医学生了解“医者仁心”的思想文化内涵，掌握医学伦理专业知识和职业道德规范，养成道德情感，最终转化为道德行为。这就需要开展体验式教学，运用典型案例分析、情景模拟、角色扮演等方式，在教学效果评价上注重知行合一。培育“医者仁心”的医学人文教育应包含医学伦理、医学认知、医学文化(特别是中西医学文化比较)的相关内容，使医学生深入了解“医者仁心”的思想文化内涵，特别是知情意相贯通、真善美相结合的特点。在医学专业教育实习环节指导学生亲身体验医患关系中伦理问题的重要性和复杂性，对于培育“医者仁心”有着更显著的效果[16]。
4.2 通过继续教育途径培育“医者仁心”
“医者仁心”的培育是一个长期积累、不断深化的过程。在医学专业学生走上工作岗位之后，仍然需要通过继续教育途径不断加深对“医者仁心”的理解和体验。真正考验能否将“医者仁心”付诸实践的时机是在临床治疗的过程中出现的，这里涉及如何协调医患之间的利益关系、如何协调医生的责任和声望之间的关系、如何协调同行之间的竞争与合作关系等实际问题。医护人员的继续教育应该将培育“医者仁心”作为重要内容，不仅宣讲职业道德准则，而且经常就临床治疗实践中的新情况、新问题进行专题研讨，使广大医护人员对“医者仁心”的理解常议常新。近年来叙事医学的发展，为临床治疗中科学与人文融合提供了新的思路和方法[17]，对于培育“医者仁心”也具有重要价值。
4.3 通过制度激励培育“医者仁心”
现代临床治疗中的“医者仁心”不能仅仅依靠医护人员的道德自律和典型人物的示范作用，更重要的是通过制度化途径的有效激励普遍培育“医者仁心”。对现代临床治疗中能否用心设计医疗方案、用心诊疗、用心与患者沟通、用心指导康复等环节，都需要有明确、具体的评价标准和方法，这方面有很多具体问题值得探索。例如，应该如何判断一种医疗方案是否可以称得上是“用心设计”的?这要看设计方案的医生是否能将患者视为自己的家人那样想问题，追求尽可能安全、尽可能不痛苦、尽可能少花费、尽可能根治疾病、尽可能减少副作用，等等。这方面可以列出一系列评价指标。医院伦理委员会应将培育和评价“医者仁心”作为一项重要工作，及时奖励先进人物，约束不良行为。
4.4 通过舆论氛围培育“医者仁心”
由于“医者仁心”的形成具有知情意相统一的特征，情感共鸣在其中发挥着关键的中介作用，所以通过营造相应的舆论氛围有助于“医者仁心”的普及和推广。我国现代临床治疗中涌现出很多新时代的“大医”，他们的高尚形象是宣传普及现代的“医者仁心”的重要思想资源。值得注意的是他们的事迹是在制度化的现代医疗环境中产生的，他们产生的社会环境和生成机制值得深入探究。通过媒体宣传来培育“医者仁心”，不能仅仅宣传他们的医德，还需要将他们的医术、医学创新精神、医学思维方式、医学文化特征与医德统一起来加以宣传，这样才能全面地营造培育“医者仁心”的舆论氛围，造就新时代的“大医精诚”。
临床医学论文5000字范文 第8篇
题目：心理社会肿瘤学国内外临床实践发展现状
（字数：5128字符）
在20 世纪70 年代的美国，随着癌症患者生存期延长，患者知情权立法以及一些抗癌明星开始活跃在公众面前，癌症患者的心理痛苦逐渐被重视。1975 年，第一届心理社会肿瘤学研究会议在美国召开，主题为癌症患者的心理痛苦的科学评估。1977 年，美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心(Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, MSKCC)设立了精神与行为医学科，成为心理社会肿瘤学的发源地。1984 年国际心理社会肿瘤学会(International Psycho-oncology Society, IPOS)成立。1989 年IPOS《心理社会肿瘤学手册》和美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)的心理痛苦指南发布。1995 年国内首个心理社会肿瘤学专业科室在北京大学肿瘤医院成立，因当时国内对于心理学的接受度还不高，为避免患者的病耻感，该科室被命名为康复科，并派精神科医生前往MSKCC 进修。中国第一次心理社会肿瘤学圆桌研讨会于2003 年召开，2006 年中国抗癌协会肿瘤心理学专业委员会成立，2016 年第一部《中国肿瘤心理治疗指南》正式发布。
近年来，心理社会肿瘤学在全国范围内蓬勃发展。本篇综述旨在描述国内外心理社会肿瘤学临床实践的发展，明确未来的发展方向。
1 国外心理社会肿瘤学临床实践现况
1.1 国外肿瘤临床痛苦筛查的发展现况
NCCN 痛苦管理小组，美国、加拿大、英国及澳大利亚等心理社会肿瘤协会均制定了痛苦管理的临床实践指南，其中均指出应该对所有肿瘤患者进行常规痛苦筛查。
1.1.1 美国的痛苦筛查及管理模式
美国NCCN 痛苦管理指南[1]指出，癌症患者心理痛苦管理流程应包括：(1)筛查：所有患者在首次就诊时，根据临床需要并以适当的时间间隔，使用痛苦温度计(distress thermometer, DT)对患者进行痛苦筛查;(2)评估：根据筛查结果，由初级肿瘤照护团队对高危患者(中度至重度痛苦患者)进行实时快速评估;(3)转介：对于已被确定为中度至重度痛苦的患者，应在机构内提供恰当的转介;(4)随访：向患者提供随访信息，以及与肿瘤学团队和家庭照顾者进行沟通;(5)记录和持续质量改进：前四个步骤都被记录进患者的医疗记录中，并对全过程的心理痛苦管理进行持续质量改进。
1.1.2 加拿大的痛苦筛查及管理模式
在加拿大，痛苦已经是第六大生命体征,痛苦筛查项目涉及影响痛苦的广泛内容，如躯体、情绪、社会、灵性因素等。2012 年，加拿大的亚伯达卫生服务系统开始进行痛苦筛查，使用“患者优先”筛查表，这个筛查表包含了埃德蒙顿症状评估系统和加拿大问题清单。2012 年～2015年逐渐将其纳入日常实践中[2]，通过电子化设备将问卷条目整合入软件系统对患者进行筛查，易于操作且医患双方可同时快速得到筛查结果及分析建议。
1.2 国外癌症症状的精神科管理现况
国际症状指南建议所有参与癌症患者临床照护的医生都应胜任症状评估和管理，对于晚期癌症患者的多种、复杂或难治性症状，应考虑为患者提供缓和医疗专科的服务[3]。已有研究证明，包括心理社会肿瘤学专业人员在内的多学科缓和医疗团队可以改善患者的预后，降低晚期患者的死亡风险。精神科药物在国外肿瘤临床的应用较为广泛，在NCCN 缓和医疗指南、成人癌痛NCCN 指南中，均介绍了精神科药物在癌症症状管理中的使用。因此，目前美国临床肿瘤学会指南建议晚期癌症患者应在病程早期进行积极治疗的同时，尽早接受专门的缓和医疗服务。在医疗服务上，卫生管理人员和政策制定者应考虑将症状的常规筛查纳入临床常规照护中，并有证据表明使用症状评估工具进行筛查可以改善患者的预后和生存质量[3]。
1.3 国外肿瘤临床心理干预实施的现状
根据所处肿瘤阶段，将肿瘤患者心理干预方法大致分为三类：(1)适用于早期肿瘤患者及生存者的心理干预方法：正念康复、克服恐惧(conquer fear)干预。研究显示克服恐惧干预能够有效改善患者的恐惧癌症复发、广泛性焦虑等[4]问题。基于正念的干预可激发练习者的内在动机。正念干预可有效降低肿瘤患者的焦虑、抑郁、疲乏，改善生活质量[5]。(2)适用于进展期肿瘤患者的心理干预方法：癌症管理与生存意义(managing cancer and living meaningfully, CALM)疗法、以意义为中心的心理疗法。CALM疗法关注患者生命意义以及面对死亡等主题，可以有效改善进展期癌症患者的抑郁，提高患者对末期生活的准备[6]。意义干预疗法(meaning-making intervention, MMi)可以提高进展期卵巢癌患者的生命意义感[7];进展期癌症患者意义为中心个体心理治疗(individual meaning-centered psychotherapy，IMCP)和团体心理治疗(meaning-centered group psychotherapy, MCGP)可以有效缓解抑郁，提高灵性健康及生活质量[8-9]。(3)适用于终末期肿瘤患者的心理干预方法包括尊严疗法(dignity therapy)、生命回顾(life review)等。尊严疗法通过给终末期肿瘤患者提供反思对他们来说重要的事情或者他们将要做的事情的机会，来缓解痛苦，改善生命终结的体验[10]。生命回顾是对人一生的回想和整理，发现新的生命意义，可有效改善患者精神健康，提高生活质量[11]。干预方法见表1。
2 国内心理社会肿瘤学临床实践现况
2.1 国内肿瘤临床痛苦筛查的发展现况
2007 年北京大学肿瘤医院将DT 引入中国后，国内越来越多的肿瘤临床工作人员开始对患者进行痛苦筛查和管理研究[12]。国内多家医院都使用DT 进行过痛苦筛查研究[13-14]。国内部分省市如北京、吉林还使用过加拿大痛苦评估和应答系统(the distress assessment and response systems,DART)[15]。四川大学华西医院使用自行研发的情绪筛查工具“华西心情指数”对患者进行筛查。2020 年北京大学肿瘤医院联合护理部开展了“心语护士”培训，并由心语护士对住院患者进行痛苦筛查及转诊干预。国内目前痛苦筛查的开展多为医院或协会层面，2016 年中国抗癌协会肿瘤心理学专业委员会(Chinese Psychosocial-oncology Society，CPOS)首次出版的《中国肿瘤心理治疗指南》中着重强调将痛苦筛查纳入肿瘤常规诊疗的重要性，真正从医疗行为的起始点入手，实现肿瘤临床“全人”照顾的理念[16]，但政府层面还没有将此项工作进行推广和普及。国内进行筛查的很多医院因为没有心理社会肿瘤学相关科室，无法提供后续的心理社会支持服务，只能停留于筛查阶段而无法进行转诊干预等。
2.2 国内癌症症状的多学科管理现况
20 世纪90 年代以来，国内有肿瘤专科医院开始探索多学科诊疗模式，建立了各种形式的多学科协作组。在北京大学肿瘤医院，心理社会肿瘤学专业团队也被纳入了包括癌痛与症状控制多学科协作组等很多小组，开展多学科联合门诊、联合查房和联合会诊，为处于不同疾病阶段的患者提供症状管理方案。在北京大学首钢医院、海淀医院，肿瘤心理团队也被纳入了安宁疗护病房的多学科工作团队。中国中医科学院西苑医院牵头编写了《早中期结直肠癌根治术后中西医结合心理康复干预指南》，为癌症患者中西医心理评估及干预措施开阔了思路。
近年来，以症状命名的专病门诊如癌痛门诊越来越多地出现在肿瘤专科医院或综合性医院，方便患者就医改善症状。北京大学肿瘤医院开设了癌痛与睡眠等专病门诊，由精神科医师出诊，为门诊患者制定症状综合干预方案。为减轻患者的心理痛苦，全国20 多家肿瘤专科医院先后建立了肿瘤心理门诊。北京大学肿瘤医院康复科率先与各临床科室合作，开展了自主查房—精神心理联络会诊的新模式，由精神科医生深入各个病区，筛查每位住院患者，识别疼痛、失眠等症状，对有需求的患者给予会诊[17]。
癌症患者的大多数症状都可以通过药物和/或非药物疗法(如心理疗法、物理疗法)得到有效控制。国内的心理社会肿瘤学工作者积极探索将精神科药物用于管理疼痛、疲乏、恶心呕吐、厌食等癌症症状，并出版了《癌症症状的精神科管理》等书，在临床推广应用。
2.3 国内肿瘤临床心理干预的实施现况
上述国外应用的疗法中，针对恐惧癌症复发的“克服恐惧”疗法已在国内开展治疗师培训;CALM 疗法所使用的核心评估工具已有中国版[18-19]，国内CALM 疗法的随机对照研究正在进行中。IMCP 及MCGP 的治疗手册已由笔者及团队翻译并正式出版[20-21]，该疗法已开始应用于临床心理干预中。正念癌症康复疗法也已在国内开展多次培训，有参考书籍[22]。尊严疗法在我国并未广泛应用，但已有我国学者探索了适合中国文化的模式[23]，生命回顾在我国仍是一个崭新的领域，研究人员在探索其在国内患者中应用的新形式[24]。
3 心理社会肿瘤学多学科团队建设
心理社会肿瘤学是以患者为中心，帮助肿瘤患者改善躯体、心理、社会及灵性等多层面的困扰，提供高质量的心理社会照护，因此需要多学科团队的合作。肿瘤科医生、护士、精神科医生、心理治疗师、社会工作者、艺术(音乐、绘画等)治疗师、志愿者等都可以成为心理社会肿瘤学多学科团队的一员[25]。由于文化和国情不同，各国心理社会肿瘤学团队的人员构成有所差别，目前我国心理社会肿瘤学多学科团队主要由肿瘤科医生、精神科医生、心理治疗师、护士和艺术(音乐)治疗师等构成[26]。在国外许多发达国家，心理社会肿瘤学团队建立比较早、发展相对成熟，主要由肿瘤科医生、护士、精神科医生、心理治疗师、社会工作者、志愿者、神职人员、患者权利倡导者等组成，他们各司其职，相互协作[26]。
肿瘤科医生是心理社会肿瘤学团队中不可缺少的一部分, 在癌症患者的诊断和治疗中起到非常重要的作用;精神科医生及心理治疗师对肿瘤患者的常见躯体和精神症状等进行综合管理，为肿瘤患者及其家属提供专业的心理干预;心理社会肿瘤学专科护士作为肿瘤科医生和精神科医生之间的桥梁，对患者及家属进行心理筛查、评估及转介，也可在掌握相关专业的前提下，为患者提供心理干预和患者教育等[27];社会工作者是心理社会肿瘤学团队中最庞大的一支，其职责范围较广，包括协助精神心理专业人员进行心理筛查、评估及转诊，指导患者及家属进行症状管理及心理咨询，协助护理人员制定个体化照护计划，维护患者权利，为医务人员提供支持，对志愿者进行培训和指导等。
心理社会肿瘤学团队在多学科团队合作中，可以帮助患者控制躯体及精神症状，进行心理干预改善患者的心理社会问题及灵性问题，加强医患沟通、居丧支持等服务[28]。
4 讨论
国内开展肿瘤痛苦筛查晚于一些发达国家，推广实施也存在差距：(1)一些发达国家的痛苦筛查是全国推行，而国内多是由医院或者协会发起进行;(2)发达国家在全国推行的筛查模式是标准化的，较为统一，而国内的筛查地区差异较大;(3)发达国家筛查转诊干预是有相应的规定和人员，国内肿瘤专科医院的精神科医生及心理服务人员及社工人员明显不足，造成很多医院仅停留在筛查阶段，筛查出问题的患者无法得到相应的转诊和干预[1-2]。我国可借鉴发达国家心理痛苦管理标准、流程和步骤来构建癌症患者心理痛苦管理指南，为癌症患者提供优质医疗服务。
症状管理是一个系统工程，仅强调医护人员重视可能无法取得良好的效果，还需要患者、家属、社会、政策等一系列的协同作用。国外有高质量的研究强调了科学化、系统化的症状管理的重要性，例如，2017 年JAMA上发表的研究显示，给予患者系统的症状监测及管理即可显著改善患者的生存期，甚至取得了比抗癌新药更好的效果[29]。国内学者也在探索基于患者报告结局(patient-reported outcome, PRO)的症状管理模式，肺癌术后早期基于PRO 的主动症状监测—预警—反馈全程管理模式可减轻肺癌患者出院后4 周内的症状负担和减少并发症，加速肺癌患者术后康复，且患者满意度高[30]。专病专症门诊、自主查房联合精神心理联络会诊等模式都是可以借鉴的症状管理模式。未来心理社会肿瘤学工作者应探索如何更好地融入肿瘤多学科团队，帮助肿瘤科医生管理躯体和精神症状，满足肿瘤患者的心理社会需求。
将适用于肿瘤临床的心理社会干预方法本土化，形成中国版干预方案，并通过严格的临床试验验证其安全性和有效性，进而纳入指南并在临床进行推广，这是学科系统发展的规范化路程。目前国际已开始应用的心理社会干预方案的本土化研究仍较缺乏，尚未得到严格设计的临床试验结果。大多数干预工作由肿瘤临床医务人员自行结合现有的心理治疗理念尝试性应用，干预方法零散、多样且缺乏规范性。希望今后能够借助全国性的学术平台及继续教育项目，进一步推动国内心理社会肿瘤学专业培训、高质量研究、多学科协作，形成适合我国文化背景及肿瘤临床实际情况的心理筛查、评估和干预体系并在全国广泛推广应用。
国内团队中，多由心理护士协助精神心理专业人员对肿瘤患者进行心理筛查、评估、初级干预及转诊，再由精神心理专业人员进一步评估，提供专业干预;部分精神科医生也承担了心理治疗工作。社会工作者是国外心理社会肿瘤学团队中的主力军，而国内肿瘤社会工作者还严重缺乏，肿瘤相关心理社会问题既复杂又多样，需要进一步培养具有心理社会肿瘤学专业的社会工作者。国内心理社会肿瘤学发展也呈现出一些特色，如我们可以与祖国医学相结合，中医在心理学中也有所体现，如五行音乐疗法等，也可以应用在缓解肿瘤患者的失眠、焦虑或抑郁等方面。一些为患者提供支持的组织，如“癌症康复会”“中国癌症基金会”“汝康沙龙”等也是为患者提供心理社会支持的重要力量。
总之，国内的肿瘤科临床医护人员和心理社会肿瘤学工作者已经越来越重视痛苦筛查、症状评估和管理，正在探索不同心理干预在肿瘤临床中的应用。应进一步培养心理社会肿瘤学的专业人才，建设多学科团队，为肿瘤患者及家属提供专业的心理社会肿瘤学专业照护和人文关怀。
临床医学论文5000字范文 第9篇
题目：疫情期间1例集体中毒救治的临床决策与思考
（字数：7133字符）
处理好疫情防控和医疗救治的矛盾是对医院管理能力和医生判断决策能力的考验，新型冠状病毒肺炎(以下简称新冠肺炎)疫情发生以来，坚持“生命至上”的原则实现防控和救治“双保证”是医院管理者和医务人员追求的目标。本文分享1例在本地疫情期间发生的外来务工人员因误食毒蘑菇导致群体中毒的病例，中毒患者为新冠肺炎确诊病例的密切接触者，同时在救治过程中又由于患者家庭和经济原因产生了一系列临床伦理问题，给诊疗处理带来更大的难度。希望笔者的总结和思考为类似问题的临床决策和医院管理工作提供一些启发和借鉴。
1 病例回顾
1.1 急诊救治阶段
三名患者因出现恶心呕吐、腹痛腹泻伴发热等症状由基层医院转诊至某三甲医院急诊。同一时期，患者所在城市出现新冠肺炎疫情，感染病例呈散发状态并且数量逐日上升，市内多区域因为疫情原因被严格管控。在急诊预检分诊期间患者接到疾控部门电话通知，三人为某感染病例的密切接触者，按照疫情防控要求应立即进行集中隔离。医院在了解相关情况后将患者安排至发热门诊边救治、边排查。
经详细询问病史，三名患者为在同一工地工作的外来务工人员，就诊2天前午餐曾共同食用了在工地附近自行采摘的野生蘑菇，用餐6小时～8小时后出现呕吐、腹泻等消化道症状，自服药物无缓解来医院就诊。根据病史及临床表现，接诊医生初步诊断三名患者为“毒蘑菇中毒”，立即予以补液等对症处理，同时行肝功能、电解质、血常规、凝血功能等化验检查及新冠病毒核酸检测。检查结果回报，三名患者均已出现不同程度的肝功能损害，最严重的患者A丙氨酸氨基转移酶升高至4 508.20U/L、天门冬氨酸氨基转氨酶升高至4 817.60U/L。三名患者食源性中毒的症状典型，病史确切，化验指标已提示重要器官功能损害，具有明确的住院治疗指征，病情严重的需要立即行血液净化治疗抢救生命。患者新冠病毒核酸检测结果也同时回报均为阴性，但因患者有新冠病毒感染病例接触史，且仍处于潜伏期内，不能排除被感染的风险，接诊医生按医院防控要求决定将患者收治于隔离病区。
出人意料的是，医生将疾病情况向患者说明后，三名患者均表示拒绝住院治疗，并在相关告知文书上签署了“拒绝进一步治疗，要求离院观察，愿意承担所有风险”的意见。毒蘑菇中毒引发的器官功能损害进展迅速，死亡率极高，不及时采取有效的抢救措施将失去挽救生命的良机。鉴于此，救治团队在请示管理部门后决定与患者再次进行沟通。经深入了解，患者拒绝住院治疗主要有以下两个原因：一是三人均来自某山区同一家庭，其中患者A与患者B为兄弟关系，患者B、患者C为夫妻关系，经济条件较差，刚来本地务工即逢疫情发生，工地处于停工状态，近期一直无经济收入，无力支付治疗所需要的医疗费用;二是患者A自觉症状较发病初始时明显减轻，认为已逐渐好转，无需再进一步治疗。其家乡也出现过有人食用野生蘑菇中毒的情况，但简单治疗后症状也可减轻，目前医院拟采用的血液净化等治疗措施较为复杂且花费巨大，患者表示不理解。
针对患者拒绝住院的两个原因，接诊医生进行了耐心的解释说明，一是关于医疗费用问题，医院可以开辟绿色通道先进行救治。二是再次向其说明了毒蘑菇中毒的凶险：三位患者的临床分型属于中毒性肝炎型，也是本地区毒蘑菇中毒的主要分型，如不及时治疗死亡率高达50%以上;患者A自觉症状缓解的情况在临床上称之为“假愈期”，是中毒性肝炎型毒蕈中毒的典型临床进展表现，这种临时性症状缓解极易给患者造成已经好转的误解，但转氨酶显著升高提示其已进展为“暴发性肝功能衰竭期”，随时有生命危险。在充分了解病情及疾病凶险程度并且打消了经济原因顾虑后，患者同意住院进行进一步治疗。
1.2 入院诊疗阶段
收治三名患者的隔离病区为疫情期间设立的综合性病区，由全科医学的医护团队进行管理，为保证患者能得到及时的专科治疗，医院成立了由全科医学科、重症医学科、急诊医学科及肾内科组成多学科诊疗小组(multi-discipline team，MDT)。患者入院后，经详细询问病史，同时请其比对本地常见毒蘑菇图谱，判断患者食用的有毒蘑菇为白毒鹅膏菌，其所含的毒性成分鹅膏毒肽作用的靶器官主要是肝脏，通常于食用后2天～3天出现急性中毒性肝炎，严重者出现急性肝衰竭，进一步常发展为多器官功能不全综合征。MDT根据三人的临床表现及化验检查结果进行了病情评估，按照毒蘑菇中毒根据病情分级评分(HOPE 6评分)均达到4分，属于致死性中毒。患者A、患者B食用量较大，转氨酶和总胆红素显著升高，血氨升高、凝血酶原时间延长，提示肝损害明显，均需立即行血液净化治疗。患者C食用量较少，肝损害虽不明显，但已出现轻度血氨异常，不能除外发展为严重肝损害的可能，需密切观察。
按照MDT的诊疗意见，隔离病区的医护团队立即给予相应的诊疗措施，包括口服活性炭吸附毒素、保肝、补液等治疗，患者A、患者B行血浆置换、血滤附加胆红素吸附等血液净化治疗，在治疗的同时密切监测指标变化，随时进行评估和干预。患者A病情危重，随时可能发生病情变化，需要更高级别的监护措施，需要转入医院在疫情期间专设于急诊ICU的负压隔离监护室。在转入ICU前，患者再次因为顾及医疗费用出现拒绝治疗的情况，医护团队反复劝导最终做通患者思想工作，接受了相关治疗措施。
患者入院后，中毒相对较轻的患者C一度出现神志淡漠、问答不配合等精神症状，急查各项指标排除了肝性脑病等中毒本身原因，考虑为心因性原因导致。分析原因，一是患者对毒蕈中毒逐渐认知后难免会产生恐惧感，单间隔离住院期间缺少倾述和交流对象;二是亲人同时中毒且病情危重，又存在无力支付医疗费用的经济压力;此外又经深入了解，患者两名子女分别仅为2岁、1岁，暂托付于家中老人照顾，其中毒住院期间对子女更加牵挂。疾病、家庭、经济等多方面因素的影响，势必对一名年仅21岁的女性患者造成巨大的心理压力。针对这一情况，医护人员对其进行了积极的心理疏导，在医疗查房和护理巡视过程中增加与其交流的时间，耐心地讲解病情，及时告知其家人的恢复情况，向其说明医院会垫付其医疗费用开辟绿色通道保证她和家人的治疗，并为其购置了必要的生活用品。一系列的举措帮助其克服了紧张焦虑情绪，精神症状和疾病情况得到了极大改善。
经过规范的治疗，三位患者中毒症状逐渐好转直至消失，肝肾功能指标及凝血功能指标逐渐恢复至正常，住院治疗7天～10天先后出院。出院时患者仍未能支付医疗费用，但书面承诺待有稳定收入来源后将择期补缴。至此三名患者都得到了及时有效的救治。
2 临床决策与思考
从以上病例回顾中的救治过程可以看出，该病例具有很多特殊性：(1)该病例发生于疫情期间，且患者为新冠病毒感染病例的密切接触者;(2)该病例为家庭群体性中毒事件，且毒物致死率较高;(3)患者经济条件较差，无力支付医疗费用;(4)患者文化水平一般，对疾病的危险性认知不足，治疗过程中出现了“知情不同意”情况;(5)患者在治疗过程中出现了严重的心理问题。相较于普通病例，以上特殊情况为该病例救治过程中的临床决策和处理增加了难度。针对毒蘑菇中毒这类中毒性疾病，“早识别、早诊断、早治疗”是基本的治疗原则，尤其以肝损害为表现的毒蘑菇中毒并没有特效的解毒药物，重症患者应尽早进行血液净化治疗以达到清除毒素、挽救生命的目的[1]。设想如果该病例在疫情防控环节、患者拒绝治疗环节、欠缴医疗费用环节中的任何一个环节出现治疗延误，都有可能错失最佳的治疗时机，轻症的患者C极有可能转为重症，而重症患者A、患者B极有可能因此失去生命，这对本就贫困的家庭会造成巨大的打击，甚至可能衍生一系列的社会问题。庆幸的是，虽然受到诸多因素的影响，但医护团队和管理团队在重要环节均本着“生命至上”的原则做出正确的判断和决策，使得患者得到了及时有效的救治，其成功经验也值得总结和思考。
2.1 传染病疫情期间的医疗救治保障
新冠肺炎疫情是新中国成立以来传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的一次重大突发公共卫生事件，各行各业均受到不同程度影响，医院作为保障公众生命安全的机构，保证正常的诊疗秩序是根本。一方面发生区域性疫情时，所在地的医院要面临疫情防控的巨大压力，医院作为人员流动较大的场所，如果出现感染病例进入门急诊、住院部等公共区域，将具有极大的传播风险，一旦发生了患者或医务人员感染等情况，将有多区域被封闭，众多密切接触人员被隔离，导致原有医疗救治体系运行状态被打破;另一方面还要面临医疗救治的压力，需要尽可能减低疫情影响，保证具有风险因素的患者、急危重症患者、限期诊疗性疾病患者的诊疗救治工作。
2.1.1 建立不同风险级别患者的分区诊疗布局
医院传染病防控风险来自存在感染风险的就诊或到访人群，新冠肺炎疫情发生以来，各医疗机构均会设有预检分诊单元，目的就是要将具有风险的人群筛查出来，再经发热门诊排查排除风险后再进入常规诊疗流程。切断传播途径是传染病防控的治本之策，将风险人群与普通人群的分开诊治是防范院内感染最为有效的措施。结合目前各大机构的防控经验，充分利用医院的建筑格局实现内部分区，建立不同风险级别分区接诊、分区收治的院内救治格局是值得推荐的方法。正如本病例的诊疗过程，被认定为密切接触者的患者属于高风险人群，在医院发热门诊内进行接诊并进行第一阶段的处理，经发热门诊判断收治于隔离病区，判断为危重症后转至急诊ICU的负压隔离间。“发热门诊-隔离病区-重症隔离病室”整个流程形成闭环管理，所有相关诊疗区域严格封闭，比照接诊收治确诊病例设置“三区两通道”，诊疗动线通过空间分隔和时间错峰与普通患者不交叉，影像检查、化验检查配备有专属的设备和独立空间，医护人员在接触患者时进行规范防护，实现了人流、物流乃至空气流的“三隔离”。在这种诊疗布局下，即便高风险的患者在潜伏期内出现感染情况，其对医院环境、医护人员以及其他患者的影响也是最小的，在转至定点医院后相关区域也能够通过终末消毒快速恢复功能。同时也正是基于诊疗格局的建立，实现了不同风险级别患者的有效分流，另一种层面上也为非风险人群正常诊疗创造了从容有序的条件。
此外，在疫情发生早期或者快速进展阶段，相关的风险区域难以界定，患者的潜在风险因素也难以排除，因此在隔离病区之外设立另一风险管理级别的“过渡病区”或“缓冲病区”收治潜在风险患者也是有必要的，建立“隔离病区-过渡病区-普通病区”三级住院收治防控布局也是降低住院部院内感染的有效方法，包括本病例所在医院等一些大型医院也是如此实际操作的[2]。
2.1.2 保证具有感染风险患者的救治效率和质量
疫情期间，医院接诊具有感染风险患者有时会因为更关注于防控而影响到诊疗的效率和质量，媒体也有相关不良事件报道。我们需要坚持的原则是具有感染风险患者也应该享有和普通患者同质化的医疗服务，尤其面对需要抢救生命的急危重症必须坚持第一时间给予有效救治。基于这一原则，在疫情期间的临床实际工作中，作为首诊门户，急诊和发热门诊如何把握和处理好“防”和“治”的关系是关键。医院的急诊作为抢救生命的单元要设置相对隔离的区域，具有感染风险因素的危重症患者应首选在急诊隔离区救治，同时要建立好相关诊疗流程，尽可能减少其与普通患者的接触和路径交叉，在首先保证“治”的前提下兼顾“防”;医院的发热门诊要具备“治”的能力，具有感染风险因素的普通患者首先选择到发热门诊排查，但要避免走入“重排查”而“轻救治”的工作误区，要坚持“边排查”“边救治”的原则，对患者原发疾病要及时作出诊断，及时给予必要的处理，不能因为“防”而影响到“治”的效率和质量。本病例虽然在发热门诊接诊，但接诊医生在进行排查的同时对患者的中毒情况也作出了准确的诊断，给予了及时的医疗干预，这是患者最终能够救治成功的重要始动因素。
急诊“防”的关键是设计和医疗布局及诊疗流程，发热门诊“治”的关键是科学配置医护团队。发热门诊为综合诊区，配备的医护人员应具备较强的判断能力，能够准确判定或排除传染病的相关风险，同时也能及时发现和判断出患者原发疾病的风险;应具备良好的综合处理能力，能够针对不同专科疾病给予正确处理;同时还应具备急诊急救能力，能够随时应对患者突发的疾病进展。为弥补专科能力的不足，发热门诊还应建立完善的会诊机制和急救响应机制，遇特殊专科情况能够有专科医生及时到位处理，遇紧急情况急诊或重症医生能够第一时间到场参与抢救。同样，收治高风险患者隔离病区的医疗质量也需要保证同质化。本病例中的隔离病区在疫情期间由全科医学科负责管理，全科医学科诊疗范围全面覆盖常见病多发病患者，管理综合病区具有一定专业优势，是大型综合医院全科医学科在疫情期间“平急转换”的一次成功尝试。该病区同时也实行“专科负责制”，规定专科性较强的患者由相应专科医生负责制定诊疗方案，需要进行手术等治疗的也由专科医生在指定的手术室实施，保证了隔离病区与专科病区同质化的治疗。在本病例的诊疗过程中，针对专科情况还组建了MDT，根据病情发展随时启动多学科会诊讨论，保证治疗的及时性和规范性。
2.2 “知情不同意”的临床决策和处理
本病例中，患者在发热门诊和转入重症病房阶段曾两次出现“拒绝治疗”的情况。其中一个主要因素是经济原因，医院在面对急危重症无力支付医疗费用的情况时，以救死扶伤、抢救生命为基本原则，打消患者在经济上的顾虑，畅通绿色通道积极进行救治，保障了患者生命安全，这一点是临床工作中所必须坚持的。另外一个关键原因是患者对疾病的危险程度并没有真正的认识。医学具有非常强的专业性和复杂性，很多情况下只有通过医生的解释说明才能对疾病信息和诊疗方案建立正确的认识，方能进行有意义的知情同意。而患者的个体差异、文化水平、知识结构、家庭和社会背景影响其对医疗信息的接受和理解，很多知情不同意就是由于患者的认知错误导致的[3]。本案例的患者一方面处于“假愈期”，这种毒蕈中毒的特殊的病程阶段让患者在主观上误认为自己已经好转，另一方面还有既往错误经验的干扰。医生如果不加以耐心的说明，患者很难认识到疾病正处于非常危险的阶段。
面对患者“知情不同意”的情况，医生在临床决策中一定要有准确的判断。患者由于诸如经济原因、家庭负担等因素导致的被动不同意，以及认知问题导致的错误不同意都是需要进一步干预的。患者签署的拒绝治疗的文书从法律角度可能一定程度规避医生和医院的责任，但从医学伦理角度，保障患者的健康权和生命权是应该放在首位的，医生有义务通过自身努力改变患者的错误决断，引导患者选择正确的治疗方式。纠正患者的错误认知还是要依靠医生的沟通能力，一方面，医生在告知过程中要根据患者不同的认知水平采用不同的沟通技巧，方式上要拉近与患者之间的距离，内容上要让患者容易理解和掌握。另一方面，医生需要通过反复的沟通帮助患者建立正确的认识，说服他们接受合理的医学建议。尤其是在救治急危重症的情况下，要从对生命负责的角度出发，在密切监测患者的病情变化的同时反复交代治疗的必要性，为抢救生命不断争取机会。交流时间和沟通质量会影响患者对医生意见的采纳与否,一项调查结果显示,“在经过医生的进一步解释之后，有62.5%的患者会选择接受医生的意见”[4]。本病例也实际印证，出现知情不同意的情况后，再次进行深入的沟通交流是十分必要的。
本病例需要深度思考的是，患者同时为疫情时期的密接人员，在知情不同意情况发生后，医院和医生的确给予更多的重视，在沟通方面更加积极，在引导患者做出正确选择方面更加果断和坚决，相反如果任由患者签字离院，其不良后果在特殊时期产生的社会影响将是巨大的。
2.3 医疗欠费与疾病应急救助保障
本案例中的患者均来自经济欠发达地区，同时又面临工地停工没有经济收入的困境，直至治疗终结仍无力支付医疗费用。这种因经济困难的原因导致医疗欠费的情况在各大医院并不少见，目前医院主要依靠医疗收入来维持运行的现实是不可回避的，医疗欠费、坏账损失等情况增加势必影响医院整体资产质量及可持续发展。2013年国务院办公厅印发了《关于建立疾病应急救助制度的指导意见》，意见指出要建立疾病应急救助制度，解决急危重症患者的急救保障问题，健全多层次医疗保障体系，解决困难群众的“等钱救命”的实际问题，同时缓解公立医院的医疗欠费困局[5]。各地也陆续出台了为发生急重危伤病、需要急救但身份不明确或无力支付相应费用的患者提供救助的相关政策，对基本医疗保险、大病保险、工伤保险形成了有益补充。但从多年的实践经验来看，在制度执行过程中存在救助适用情况认定难、管理部门之间协调难、救助基金覆盖治疗过程短、覆盖病种少等一些现实问题。一项调查显示，大部分的省份疾病救助资金申请通过率在52.70%～60.15%，个别省通过率较低，仅为14.96%[6]。本病例的患者在实际操作中，即存在因跨区域导致收入能力认定困难，医院有不能申请到救助资金的可能。
本案例处理过程中，医院并没有因为费用问题影响患者的救治，患者在出院时签署了后续支付医疗费用的书面承诺，事实上已经形成了一种简单的患者个人信用担保模式。这种情况在医院实际急诊急救过程中并不少见，如果能够形成成熟的制度，同时引入保险公司等第三方担保机构，将会给患者救治和医院运营带来更可靠的保障。相较于直接救助无力支付费用的患者，帮助具有劳动能力的患者渡过暂时的难关更具有社会意义。
3 结语
本病例是一个群体中毒病例，诊疗过程中出现了疫情防控和救治的矛盾、患者知情选择权和生命健康权的矛盾、医疗欠费和诊疗保障的矛盾，涉及诸多临床伦理问题，任何一个环节处理不当都会给一个家庭造成毁灭性打击，甚至造成严重的社会影响。几个问题看似并无关联，但最终临床决策都依据于一个根本原则，即“生命至上”。“生命至上”应该作为临床过程中处理伦理冲突的一个基本理念[7]，作为价值判断和行为选择的根本依据，坚持“生命至上”理念就是抓往了纷繁复杂的价值冲突的“领子”，把握了道德选择的正确方向。
临床医学论文5000字范文 第10篇
题目：德国临床伦理咨询培养方案研究
（字数：6047字符）
社会价值观的多元化、现代医学的快速发展、经济因素对医疗的影响等因素促进了临床伦理咨询(Ethische Fallberatung)的产生和发展。20世纪末，德国各大医院开始提倡并建立临床伦理委员会(Klinische Ethikkomitees)，致力于处理医院、医疗体系、医务人员和患者有关的伦理道德冲突[1]。自20世纪90 年代以来，德国医院逐步成立和发展多种形式的临床伦理咨询部门，2000年的一项对医院的调查显示，只有不到4%(30/800家)的医院设立有临床伦理咨询部门，到2005年，成立或兴建临床伦理部门的医院已经达到22%(483/2 300家医院)。随后，德国各大学医院也开始成立临床伦理委员会，提供临床伦理咨询服务，发展迅速，2008年的一份调查显示，将近73%(26/36所)的大学医院开设有临床伦理咨询服务机构，其中31%(11/36所)的大学医院还专门开设“临床伦理方向”相关的科研职位[2]。2011年，《黑森州医院法》就要求每家医院都要任命一名伦理专员，协助医院处理伦理道德方面的事宜。经过几十年的发展和不断完善，德国临床伦理委员会在医学实践中解决了大量医学伦理难题，并作为医疗机构质量认证的一个重要标准[3]。临床伦理咨询作为临床伦理委员会的核心工作内容，为医疗机构、医务人员、患者及家属提供信息、指导和建议等服务，在解决临床伦理冲突方面起着关键作用，不但提高了医务人员伦理素养，还最大限度地保护了患者权益[4]。相对而言，我国医院临床伦理咨询服务起步较晚，从事临床伦理咨询的专业人才较为匮乏，专业水平也参差不齐[5-6]，委员会人员配置不合理等[7]。本文以德国医学伦理研究院(Akademie für Ethik in der Medizin,AEM)最新发布的临床伦理咨询培训课程文件为宗旨，从课程培训目标、构建、实施，到资格认证等方面，对德国临床伦理咨询人才培养方案进行全面的研究，为我国临床伦理咨询的建设和发展提供一些启发和建议，为培养高质量的临床伦理咨询专业人才而努力。
1 德国临床伦理咨询概况
1.1 临床伦理咨询目标和任务
临床伦理咨询作为许多临床机构不可或缺的一部分，在调节和处理医学伦理问题中发挥重要作用，是医疗机构标准和质量的主要考核参数之一，其主要工作目标体现在以下方面：以一种结构化的方式来解决伦理冲突;在伦理冲突中提高语言技能和交际能力;对伦理问题和冲突进行系统化的反思;对一般道德价值观(如尊严、自主、责任、关怀、信任)及其在医护机构的具体价值观的实施，直接反映在机构伦理标准制定和处理伦理冲突问题的具体方式;寻找个人和机构之间有关价值观和伦理观念冲突的解决方案，试图通过共同反思促成可持续决策并加以实施;在伦理决策方面增强透明度，并使它们与可接受的道德标准保持一致，达到在“好的决策过程”中做出“好的决策”，以保证患者/居民的护理质量的目的[4]。因此，从广义上来讲，临床伦理咨询作为临床伦理委员会的核心工作，其主要任务包括伦理咨询个案的实施、内部伦理准则或建议的制定，以及有关医疗和护理伦理主题活动的组织(包含医学伦理咨询培训等)。
1.2 临床伦理咨询人员的能力等级标准和要求
为了使临床伦理咨询更加规范化，AEM将从事临床伦理咨询人员按照能力水平分为三个等级，每个等级有具体的标准和要求：(1)临床伦理咨询顾问(K1级别，AEM认证)，必须熟悉基本的伦理概念(如原则、权利、价值、义务、正确等)和各种伦理论证方法(义务论、后果论、美德伦理、关系伦理和原则伦理等)，并了解法律框架的基础知识。能够识别伦理问题、分析问题和构建解决方案的能力，具有对伦理问题维度的丰富认识(如死亡、幸福、痛苦、错误等)，了解“道德”和“伦理”的差异，并能够对其关联性进行反思。此外，作为医学伦理咨询顾问，“咨询”是他们协助解决伦理问题的核心工具，因此，熟悉促使伦理咨询成功的有利框架条件，能够规划和实施伦理咨询流程，以结构化的方式记录临床伦理咨询案例过程，利用专业的组织知识和技能，给出针对性的建议，以缓和伦理冲突。(2)临床伦理咨询协调员(K2级别，AEM认证)，负责在伦理咨询范畴内的各种任务的执行和协调，包括伦理个案咨询、伦理准则制定和伦理咨询课程培训等。他们要确保伦理咨询的质量和评估工作，并通过与其他伦理协调员的交流和合作，进一步提高机构的伦理咨询质量。因此，临床伦理咨询协调员应该在伦理、组织和咨询领域具有更加深入的认识，能够熟悉应用质量审核和评估方法，来协调和确保高质量的临床伦理咨询流程[8]。(3)临床伦理咨询培训师(K3级别，AEM认证)具备上述有关伦理咨询的基础知识、伦理咨询组织和协调能力，此外，还具备很强的交流沟通、教学能力以及解决冲突的技能。临床伦理咨询培训师对伦理咨询的知识和技能有更加深入、全面的认识，并能熟练应用，同时，具备更加丰富的实践经验，以保证伦理咨询监督指导工作的顺利进行[9]。
2 临床伦理咨询培训课程的实施
2.1 课程设置标准和要求
长期以来，AEM专注于医学伦理咨询的教学与研究工作，自 2003年以来一直与其他医疗卫生保健机构合作，为其提供相应的医学伦理资格培训课程，在2005年首次发布医院伦理咨询课程建议[10]，2007年发布住院部老年护理的伦理咨询课程培训建议[11]，这些建议为之后的卫生保健领域伦理咨询培训课程提供依据。
以临床伦理咨询能力等级为培养目标，2019年AEM对临床伦理咨询培训课程要求做了进一步的更新和完善，将培训课程分为基础课程(Grundkurs)、高级课程(Moderationstraining)和实践课程(begleitete Praxisphase)三个部分，所有课程均在AEM认证的三级伦理咨询培训师(K3级别，AEM认证)指导下进行[12]。AEM对培训课程设置具体的标准和要求，为各大医疗护理机构在开设临床伦理咨询培训课程方面提供指导。
基础课程至少应当包含30个教学单元(每个教学单元45分钟)，伦理案例教学至少占总教学量的50%，教学分模块进行(至少2个模块)，在两模块之间应设置数周的实践阶段。基础培训课程以小班形式进行(12人～24人为宜)，以确保来自不同工作领域的学员之间可以进行充分的讨论。
高级课程作为基础课程的强化和深入，以更高层次的临床伦理咨询能力为培训目标。最低包含15个教学单元(每个教学单元45分钟)，教学围绕伦理咨询模拟案例，以小组教学形式展开，伴随课后深入的探讨，这种形式的教学应至少占总教学量的70%。小班人数在12人～24人为宜，由于课程包含大量的互动教学，高级课程只能以线下授课的形式开展。
实践课程在经验丰富的咨询专家带领下，对学员进行临床伦理咨询的实操训练，领队专家导师需具备医学伦理咨询顾问二级或三级能力资格认证(K2级别,AEM认证或K3级别,AEM认证)。实践训练大多是在真实临床伦理咨询案例中进行，学员除了学习记录整个案例的流程，还要尝试主持和协调临床伦理咨询案例，这些实践经历是将来申请临床伦理咨询资格认证的必要条件。
三个层次的培训课程循序渐进地培养学员临床伦理咨询方面的专业技能和知识，为后期从事相关工作提供专业、系统的支持。在培训课程结束后，通常有一个口头和书面测试来考查学员对临床伦理咨询理论知识的掌握、实际操作技能的高低。顺利通过考试的学员可获得一张AEM认证、全德国范围内认可的相应课程参课证明。
2.2 培训课程内容示例
以AEM发布的临床伦理咨询培训课程文件为宗旨，德国各大医疗机构、护理机构、高校等展开相关培训课程，课程多以主题模块形式开展。汉诺威医学伦理中心(Zentrum für Gesundheitsethik,ZfG)作为德国最大的临床伦理咨询培训课程主办方，每年在全国范围内组织医学伦理咨询相关的培训课程，其课程获得AEM的批准和认可。这里以ZfG2022年度临床伦理咨询培训课程为例，具体了解一下课程开设情况[13]。该培训课程分为基本模块、主题模块、方法模块和强化模块，每个模块有不同的关注点，以最大限度地满足不同职业背景学员的需求，参与培训课程的学员可在课程结束后自愿申请AEM提供的临床伦理咨询资格认证。
2.2.1 基本模块
基本模块(Basismodul Ethikberatung im Gesundheitswesen)传授有关伦理、组织和咨询领域的基础知识，伦理咨询实践中的技能，以及在医疗保健部门实施伦理咨询的方案，基本模块课程具体内容如下：(1)伦理、道德、世界视野;(2)医疗保健伦理;(3)伦理咨询的任务和模式;(4)伦理咨询案例的探讨方法;(5)伦理咨询的实施步骤;(6)对伦理咨询概念的认识和自我评估;(7)对伦理咨询进一步发展和实施的专业建议;(8)成功实施伦理咨询的标准和评估方法。基本模块课程围绕基本伦理概念展开，借助真实的临床咨询案例，传授伦理咨询技巧，让学员熟悉临床伦理咨询流程，了解和认识跨专业合作过程中的交流障碍和问题，帮助学员梳理临床咨询理论基础知识和详细过程。
2.2.2 主题模块
相对于基本模块，主题模块(Themenmodul)更加专注于特定的专业领域，尤其在心理疾病学和心理治疗的伦理思考方面起着核心作用，授课内容包括：(1)精神病患者和痴呆症患者的自主权;(2)同意和同意的能力;(3)关怀和医疗照顾;(4)强制措施和强制待遇的伦理和法律要求;(5)自杀倾向和自杀预防：(6)精神病患者的生前遗嘱和治疗协议。通过主题模块的学习，学员更好地感知患者在伦理道德方面的需求，并从伦理、道德、法律等方面综合考虑，为患者和家属提供最佳决策和治疗方案，保护他们或第三方免受伤害。
2.2.3 方法模块
方法模块(Methodikmodul)专注于医学伦理咨询案例的组织和协调能力的培养，系统介绍相关理论知识和技术，促进医学伦理咨询以结构化的方式更好地解决临床伦理冲突。方法模块教学内容包括：(1)德国医学伦理咨询现状分析;(2)医学伦理案例咨询作为临床和非临床的伦理咨询任务;(3)制度化;(4)准备工作和执行;(5)临床伦理咨询案例推进练习。方法模块主要面对伦理咨询案例的组织者和管理层次人员，通过这个模块的学习和训练，他们会更加科学地推进临床伦理咨询案例的进展，使案例咨询流程更加科学化、标准化。
2.2.4 强化模块
强化模块(Refreshermodul)主要面对已接触过医学伦理咨询案例并积累了初步经验的人员，通过该模块的学习，对已有的临床伦理咨询知识进行复习和强化。强化模块课程主要涉及以下主题：(1)临终伦理规范;(2)生命之初的伦理规范;(3)精神病学伦理;(4)处理稀缺资源;(5)伦理咨询案例;(6)伦理与经济学;(7)捐赠型器官摘除。强化模块的学员大多已拥有丰富医学伦理咨询领域专业知识和经验，因此，在培训期间，教师会引导学员开展小型主题讨论，一起探讨和解决实践中的临床伦理咨询棘手问题，并就医学伦理咨询现状和发展前景进行深入探讨，不断完善培训课程内容，推动临床伦理咨询的进一步发展。
以ZfG开展的临床伦理咨询培训课程为代表，培训课程具备以下特点和优势：由于大部分教学资源来自真实的临床案例，使训练尽可能地接近实际工作情况;在教学中，尽量创造机会和条件让学员可以直接参与伦理咨询案例的组织活动，实现理论知识与实践操作相结合的效果;此外，在培训课堂，尤其是高层次模块课堂，学员多已具备一定的临床伦理咨询经验，通过大量的深入专题探讨，一方面解决了很多当前临床伦理咨询方面棘手的问题，另一方面，学员多为或将成为各医疗机构医学伦理咨询领域的高层次人才，一起学习和探讨，将进一步加强现有伦理咨询机构之间的合作与沟通工作。
2.3 培训课程效果反馈
参加ZfG培训课程的817名学员来自不同的职业领域，其中31%的学员为医生，他们中大部分为麻醉科、内科和精神科领域的医生，其他占比较高的职业背景有护理(31%)等领域的工作人员，说明临床伦理咨询在这三大职业领域的需求也相对高一些(见表1)。
表1 ZfG参加培训课程学员的职业背景调查
在培训过程中，ZfG非常重视学员对培训课程的需求和建议，专门安排课时针对课程发展进行相关探讨;此外，在课程结束之后，会邀请学员做一个有关课程内容、形式等方面的问卷调查，通过多种方式不断完善临床伦理咨询培训课程，满足医疗机构实际需求。
3 临床伦理咨询资格认证
自2014年秋季以来，AEM发布了临床伦理咨询认证标准，共为三个不同的能力等级[14]。K1等级资格认证条件(医学伦理咨询顾问)包括参加规定数量的医学伦理咨询培训课程(至少30个教学单元，每个单元 45分钟)和参与规定数量的临床伦理案例咨询(至少3个)，并经过伦理咨询导师(K3级别,AEM认证)审批通过后，方可申请资格认证。获得K1等级资格认证之后，学员可以继续参与医学/护理伦理主题的培训课程(至少包括15个教学单元)，以及医学伦理咨询的高阶主题课程、医学伦理质量和评估方法等课程(至少包括15个教学单元)，同时完成至少1年的医学伦理咨询组织协调实践活动，可以申请K2等级资格认证(医学伦理咨询协调员)。对于有伦理学方向高等教育背景的学员，或者曾经进修过医学伦理学、应用伦理学等课程的学员，经过一定数量的高级医学伦理课程培训(沟通、座谈会、冲突化解等交流技巧培训课程)，并积累了丰富的临床伦理咨询实践经验的学员(至少2年，至少组织协调过20次临床伦理咨询案例)可以申请K3等级资格认证(医学伦理咨询培训师)。
经过几十年的不断革新和完善，临床伦理咨询资格认证体系更加结构化、标准化，给临床伦理咨询培训设置一个相对明确的培训目标，使授课内容更加科学化、系统化，为德国医疗机构源源不断地培养和输送专业的临床伦理咨询高端人才。
4 有关临床伦理咨询的问题和争议
为了保障临床伦理咨询顺利进展，要注意以下几个方面。首先，足够的时间是临床伦理咨询顺利进行的前提(平均一个临床伦理咨询需要40分钟)，在一个高强度工作氛围的医院，很难推行一个有效的临床伦理咨询活动。德国一项调查研究表明，一个拥有1 000个床位的医院平均每年才执行24个～26个临床伦理咨询[2];此外，高素质、经验丰富的临床伦理咨询协调员是保证咨询过程顺利进行的关键，在临床伦理咨询过程中，经常会碰到一些无法解决的问题或者潜意识问题冲突，使咨询过程中断，这样就会使所有参与这次临床伦理咨询的人员浪费大量的时间和精力，在这种情况下，如果伦理咨询协调员对伦理知识和调节技巧足够熟悉，对临床伦理咨询案例有丰富经验的话，会很大程度上促使临床伦理咨询的顺利进展;再者，分辨伦理问题与心理问题的差异，在临床伦理冲突中，经常会涉及心理精神问题，所以心理专家参与临床伦理咨询是个常态现象，虽然伦理问题和心理问题存在明显的差异，仍然难以避免在咨询实践中出现伦理问题与心理问题的叠加现象，有时候伦理问题被心理问题覆盖或反之的现象，明辨二者的差异和叠加现象，有利于临床伦理咨询的顺利进行;最后，明确临床伦理咨询的责任和权限，伦理咨询不是决定患者的治疗、委派责任或解决治疗团队内部的沟通问题，临床伦理咨询应该是在涉事人的要求下，仅作为参考意见执行，不能影响患者与医生之间的自由治疗、不能影响医生的责任和治疗决策，一个成功的临床伦理咨询离不开团队成员的可信度、接受度、能力和独立性。
5 对我国开展临床伦理咨询的启示
随着社会的进步和医疗技术的不断发展，在临床治疗过程中会出现更多的伦理道德冲突，对临床伦理咨询的需求也会增强，它应用的领域将从狭隘的医疗范畴扩大到更为广泛的健康卫生领域，需要更多的专业人员从事临床伦理咨询活动。越来越复杂的医学伦理冲突，对临床伦理咨询从业人士提出更高标准、更专业的技能要求，与时代同步、高质量的伦理咨询培训课程是源源不断地输送专业人员的关键渠道。在我国，临床伦理咨询起步较晚，而且以伦理审查为工作重心，在临床实践中的意义不大，学习德国成熟的临床伦理咨询培养路径和方法，结合我国国情和现状，加速我国临床伦理咨询的发展，将为创建一个和谐的医疗环境作出贡献。
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